INTRODUÇÃO A CIRURGIA DOS TERCEIROS MOLARES INCLUSOS

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( texto de apoio aos alunos de dentes inclusos do IUEM) - 2021 Janeiro

Francisco Salvado e Silva

R. Fialho de Almeida 21 , piso 1

tel. 219361150

DEFINIÇÃO

•       Todo o dente que estando presente nos maxilares, não atinge a sua posição normal no arco dentro

                                

•       Dente Incluso: Todo o dente que apresenta anomalia na sua posição ou situação que o impede de erupcionar normalmente 

DEnte ectopico: dente com locaização natómica próximo da zona onde habitualmente faz a sua erupção

•       Dente heterópico: Dente localizado numa zona mais afastada do local da sua erupção

•       Dente extranumerário: dente que não pertence à distribuição usual da arcada dentária.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO CIRÚRGICA GERAL 

•       Inclusão óssea.

•       Inclusão submucosa.

•       Inclusão parcial ( semi-inclusão).

•       Associado ou não a patologia local.

ETIOLOGIA DA INCLUSÃO DENTÁRIA 

•       Quando o comprimento total do arco alveolar é inferior à soma dos diâmetros mesio distais das coroas  dentárias.

•       Retenção prolongada de dentes decíduos.

•       Traumatismos dos gérmens dentários.

•       Exodoncia extemporânea de dentes decíduos.

•       Dilaceração dentária.

•       Presença de quistos.

•       Presença de tumores.

•       Presença de odontomas.

•       Fibrose gengival local.

•       Presença de dentes extranumerários.

•       Radioterapia em fases precoces do desenvolvimento.

•       Patologia sistémica associada a retenção dentária.

PATOLOGIA  SISTÉMICA

•       Disostose cleidocraneana.

•       Fibromatose gengival congénita.

•       Querubismo.

•       Fissurados.

•       Acondroplasia.

 INCIDÊNCIA DA INCLUSÃO DENTÁRIA

•       25  a   40% da população apresenta dentes inclusos

DENTES  INCLUSOS POR  FREQUÊNCIA

1. Terceiros  molares.
2. Caninos  maxilares.
3. Pré molares  mandibulares.
4. Pré molares maxilares.
5. Caninos mandibulares.
6. Incisivos.
7. Restantes molares.

COMPLICAÇÕES  ASSOCIADAS AOS  DENTES  INCLUSOS 

•       Desarmonia dento maxilar.

•       Interferência na erupção dentária.

•       Traumatismo mastigatório.

•       Sintomas neuroálgicos.

•       Quistos.

•       Pericoronarite.

•       Cáries profundas com lesão pericoronária.

•       Reabsorção interna.

•       Erupção tardia com interferência protética.

•       Sinais e sintomas pouco explicados.

•       Tumores.
Reabsorção radicular dos dentes vizinhos.

•       Lesão periodontontal dos dentes vizinhos por perda óssea.

INDICAÇÕES GERAIS PARA EXODONCIA DOS DENTES INCLUSO 

–      Prevenção da doença periodontal 

–      Prevenção das cáries dentárias

–      Prevenção das pericoronarites 

–      Prevenção da reabsorção radicular

–      Situações prostodonticas 

–      Prevenção de quistos odontogénicos 

–      Tratamento da dor de origem desconhecida

–      Prevenção das fracturas  mandibulares

–      Tratamentos ortodonticos 

–      Situações patológicas periodontais 

–      Caries do dente adjacente

•       Prevenção da doença periodontal

–      Bolsa a distal do setimo 

–      Diminuição  da quantidade de osso a distal do segundo molar

–      Dificuldade de higienização

–      Bolsa periodontal na maxila evolui mais rapidamente e envolve a zona da fúrcula do segundo molar podendo levar á perda desse dente

–      Tratamento periodontal do segundo molar é difícil.

–      Extrair precocemente o terceiro molar permite evitar a perda de osso e  levar ao aparecimento de osso de boa qualidade na zona

•       Prevenção da cárie dentária

–      dificuldade de higienização ao aparecimento de cáries dentárias no segundo molares

-  Acumulação de materiais alimentares na zona

•       Prevenção da pericoronarite 

–      Frequente quando há cobertura parcial com mucosa.

–      Acumulação de restos alimentares e placa bacteriana. 

–      Traumatismo do opérculo.

–      Pericoronarite é um processo infeccioso dos tecidos moles que rodeiam a coroa dos dentes semi-inclusos, causada pela flora oral normal 

•       Tratamento geral da pericoronarite 

•       desbridamento da zona do opérculo.

•        irrigação da zona. ( peróxido de hidrogénio, clorhexidina)

•       Escovagem .

•       AB se celulite.

–      Amoxicilina/ amoxi-clav

-    Clindamicina

-    Metonidazol

•       Extracção do dente envolvido.

                              A pericoronarite não tratada correctamente é um fenómeno recidivante 

•       Exodoncia e pericoronarite 

–      Depois do controle da doençao dente deve ser extraído.

–      A incidência de  alveolite seca e infecções pós operatórias é mais elevada quando procedemos á exodôncia no período activo da doença.

–      Lavagem frequente com clorhexidina no pós operatório.

–      Se celulite ou abcesso o tratramento deve ser o usual para estas patologias

•       Prevenção da reabsorção radicular

–      O mecanismo é desconhecido ( pressão do dente incluso na raiz do dente vizinho? ).

–      Tratamento: exodôncia do dente incluso, tratamento endodôntico do dente vizinho ou exodoncia.

•       Prostodôncia 

                      É aconselhada a exodoncia de dentes inclusios préviamente  à prótese.

                      Complicações:

–      Ulceração da mucosa por compressão provocada pela prótese .

–       Alterações do rebordo  pós  exodoncia 

•       Prevenção de quistos odontogénicos e tumores

–      Origem no saco folicular

–      Quistos dentigenos , queratoquistos ou  tumores ameloblásticos 

–      Espaço folicular > 3mm, o diagnóstico pressuposto de quisto dentigeno é razoável, sendo a margem de certeza muito elevada

–      Dentes Inclusos

•       Dor de origem desconhecida

–      Patologia da articulação temporo-mandibular 

–      Sindromes miofasciais, se o doente apresentar dentes inclusos.

•       Prevenção da fractura da mandíbula

–      Zonas mais fragilizadas associadas ao dente incluso.

–      Extracção quando localizado  no traço de fractura.

•       Tratamento ortodontico 

–      Distalização de dentes.

–      Aumento do diâmetro do arco.

–      Diminuição da higiene.

–      Prevenção do apinhamento.

–      Dentes Inclusos

•       Patologias periodontais 

–      Perda óssea a distal.

–      CONSENSUS   DEVELOPMENT CONFERENCE  FOR  REMOVEL  OF  THIRD MOLARS  ( 1979)

•       I

•       Há critérios bem definidos para a Exodôncia:

–      Quistos. 

–      Tumores.

–      Destruição de dente adjacente.

–      Reabsorção interna.

–      Sintomas neurológicos.

•       II

•       É  ACEITE  QUE  HÁ  REDUÇÃO  DA  MORBILIDADE  QUANDO  A EXTRACÇÃO  É  EFECTUADA  EM JOVENS.

•       III

•       Com  os  conhecimentos  actuais  sobre  o crescimento  não  é  possível  definir  a probabilidade  de  inclusão  dentária.

N.I.C.E.
( National Institute for clinical excelence)

•       ….. Only patients, who have diseased wisdom teeth, or other problems with their mouth, should have their wisdom teeth removed.

•       Your oral surgeon will be aware of the sort of disease  or condition which would require you to have surgery.

•       Examples include:

•       • untreatable tooth decay 

•       • abscesses 

•       • cysts or tumours 

•       • disease of the tissues around the tooth

•       • if the tooth is in the way of other surgery

•       Contra-indicações

–      Idade

–      Saúde geral comprometida

–      Danos iatrogénicos consideráveis nas estruturas vizinhas 

–      IDADES  EXTREMAS  DA VIDA 

•       Nos velhos: 

   Osso mais calcificado, complicações pós operatórias mais frequentes, complicações de evolução mais arrastada.

•       ESTADO COMPROMETIDO DE SAÚDE

•       Coagulopatias.

•       Imunossupressão.

•       Patologia respiratória grave.

•       Patologia cardiaca grave.

•       A partir dos 30-40 anos de idade a exodôncia dos dentes inclusos intra-ósseos
complica-se frequentemente com bolsas periodontais a distal dos segundos molares.

•       TERCEIRO  MOLAR  INCLUSO

•       FASES DO TRATAMENTO DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS 

•       Estudo pré operatório.

•       Diagnóstico definitivo.

•       Plano terapêutico.

•       Terapêutica.

•       Cuidos pós operatórios.

•        

•       ESTUDO  PRÉ OPERATÓRIO  DO TERCEIRO  MOLAR  INCLUSO

•       EXAME CLÍNICO

•       GERAL.

•       LOCAL.

•        

•       EXAME CLINICO GERAL

•       Avaliação estato ponderal.

•       Atitude do doente.

•       Idade do doente.

•       Terapêutica anteriores.

•       Doenças concomitantes.

•       Experiência de cirurgias anteriores.

•        

•       EXAME CLINICO LOCAL

•       Abertura da boca.

•       Tamanho da língua.

•       Extensibilidade dos lábios e da região jugal.

•       Palpação do dente incluso.

•       Exploração da coroa dos dentes semi inclusos.

•       Bolsas na face distal do 2º molar.

•       Palpação da linha obliqua externa

                   ( quanto mais baixa mais fácil a osteotomia).

•       Avaliar a mucosa sobre o dente incluso

                  ( regularidade, pericoronarite).

•       Observação do dente oponente 

                  ( traumatismo jugal, má posição).

•       Observação do dente do lado oposto.

•       EXAME   RADIOGRÁFICO 

•       Radiografia periapical.

•       Radiografia oclusal.

•       Ortopantomografia.

•       Tomografia axial computorizada.

•       RADIOGRAFIA  PERIAPICAL

•       É o exame mais preciso.

•       É o exame mais económico.

•       É o exame radiológico ( excluindo a TC) que nos dá com maior fiabilidade a relação com o canal dentário.

•       RADIOGRAFIA OCLUSAL

•       Difícil de executar.

•       Dá-nos informações sobre a orientação e posição no sentido vestíbulo lingual.

   

•       ORTOPANTOMOGRAFIA

•       Quando a radiografia periapical é impraticável.

•       Quando o dente é inacessível à radiografia periapical.

•       Quando existe um processo patológico extenso.

•       Quando o 3º molar superior não pode ser avaliado clinicamente.

•       Quando é necessário excluir qualquer outra patologia óssea.

•       T.C.

•       Relação com estruturas anexas ( seio maxilar, canal dentário etc)

•       Contagem de dentes.

•       Morfologia dentária.

•       Posição dentária.

•       OBJECTIVOS  A  ATINGIR  COM O  EXAME  CLINICO  E RADIOGRÁFICO  DO  3º MOLAR INCLUSO
( Diagnóstico definitivo

1. ORIENTAÇÃO  DO  DENTE

•       Mesioangular, disto angular, vertical, horizontal, ectópico.

•       Orientação do eixo dentário em relação com os outros dentes.

2. PROFUNDIDADE  DO  DENTE

•       Medida entre a crista óssea e o maior diâmetro do dente.

•       Permite avaliar a quantidade de osso que é preciso remover.

2. PROFUNDIDADE DO DENTE

•       Avaliação da necessidade de efectuar odontossecção/ osteotomia

3.APARÊNCIA  RADICULAR

•       Diâmetro das raízes.

•       Curvatura radicular.

•       Baqueta de tambor.

•       Raízes divididas.

4. DENSIDADE  ÓSSEA

•       Espessura e quantidade das trabéculas ósseas.

•       Zonas de osteoporose e de osteoesclerose.

 5. RELAÇÃO  COM   O  CANAL DENTÁRIO

    Regras gerais empiricas

     a.  Canal acima do apex sem desvios 

                  ( dente em vestibular).

           b.  Desvio do canal ou diminuição local do diâmetro do canal

                  ( contacto com o canal).

6. PATOLOGIA ASSOCIADA

•       Pericoronarites

•       Folículo espesso.

•       Quistos

•       Tumores.

•       Hipercimentose.

•       Anquilose.

•       CLASSIFICAÇÃO PARA DENTES MANDIBULARES
Classificação Pell y Gregory

•       Relação com o ramo ascendente.

•       Profundidade relativa do dente no osso.

•       Orientação do dente em relação ao eixo mais longo do 2º molar.

•       Classe I . Espaço suficiente entre o 2º molar e o ramo ascendente.

•       Classe II . Espaço existente entre o 2º molar e o ramo ascendente menor que o diâmetro mesio distal do 3º molar.

•       Classe III . Todo ou a maior parte do 3º molar está no ramo ascendente mandibular.

•       Posição A . A zona mais alta do 3º molar esta a um nível idêntico ou superior a superfície oclusal do 2º molar.

•       Posição B .  Inferior ao plano oclusal do 2º molar.

•       Posição C .  A zona mais alta do dente esta a um nível inferior à zona cervical do 2º molar.

•       Orientação do dente em relação ao longo eixo do 2º molar

•       Vertical.

•       Horizontal.

•       Invertido.

•       Mesioangular.

•       Distoangular.

DIFICULDADE DE EXODONCIA E POSIÇÃO DENTÁRIA DOS DENTES INCLUSOS

( MANDIBULA) 

     Maior dificuldade cirúrgica e classificação

            Disto angular, classe III, C.

•       Menor dificuldade cirúrgica e classificação: 

           Vertical, classe I, A.

•       Factores que tornam a extracção mais simples

•       Posição mesioangular 

•       Classe 1

•       Posição A

•       1/3 a 2/3 da raiz formada

•       Raízes cónicas

•       Ligamento periodontal de grandes dimensões

•       Foliculo com grande dimensão

•       Osso elástico

•       Espaço entre o 2º molar e o 3º molar

•       Separado do canal dentário 

•       Impactação por tecidos moles

•       Factores que complicam a exodôncia 

•       Posição distoangular 

•       Classe 3

•       Posição C

•       Raízes longas e finas

•       Raízes divergentes

•       Ligamento periodontal fino

•       Saco folicular de dimensões reduzidas

•       Osso denso e pouco elástico

•       Contacto intimo com o segundo molar

•       Proximidade do canal dentário inferior

•       Impactação óssea 

•       CLASSIFICAÇÃO DO 3ºs MOLARES MAXILARES

•       Posição em relação ao eixo do 7º.:

            -  Vertical, mesioangular, distoangular etc.

•       Posição em relação ao nível oclusal:

           -  Classe A.

           -  Classe B.

           -  Classe C.

•       Angulação Vertical

–      Ocorre em 63% das situações

–      Posição mais favorável para proceder á exodôncia 

•       Posição Distoangular 

–      Ocorre em 25% das situações

–      Posição favorável para proceder á exodôncia 

•       Posição Mesioangular 

–      Ocorre em 12% dos casos

–      Posição mais desfavorável para proceder á extracção

•       No sentido vestíbulo palatino 

–      Palatino

–      Vestibular

•       DIFICULDADE DE EXODONCIA
( MAXILA)

•       Maior dificuldade: 

            Mesioangular com inclinação palatina, classe C.

•       Menor dificuldade: 

           Vertical para vestibular, Classe A.

•       FACILIDADE  DE  EXODONCIA DE DENTES INCLUSOS (GERAL)

•       Raízes cónicas.

•       Saco folicular de grandes dimensões.

•       Osso circundante pouco denso.

•       Ausência de contacto com o 2º molar.

•       Distância considerável para o canal dentário.

•       Inclusão sub mucosa.

CIRURGIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
( TERAPÊUTICA)

•       TÉCNICA  CIRÚRGICA  GERAL 

•       Diagnóstico correcto e completo.

•       Material cirúrgico adequado.

•       Planeamento atempado ( técnica, anestesia...).

•       Osteotomias correctas, eficazes, e o mais atraumáticas possível.

•       Luxações suaves e mantidas.

•       Utilização precoce da odontossecção.

•       Efectuar hemostase completa antes da sutura.

•       Sutura completa e sem tensão.

•       Compressão pós operatória.

•       Cuidados pós operatórios precisos.

•       ANESTESIA 

•       Loco Regional

•       Local

•       Geral sedação 

•       ANESTESIA GERAL 

•       Doentes de risco associado a ansiedade.

•       Necessidade de controle apertado inrra operatório.

•       Não colaborante.

•       Dificuldade da cirurgia.

•       SEDAÇÃO 

•       Midazolam PO : 0,07 a 0,3  mg por kilo de peso  , 20 a 30 minutos antes da cirurgia

•       Midazolam EV :  3-5 mg em administração lenta ( 5 a 10 minutos antes). Incrementos de 1mg.

•       Crianças : gotas 0,2 por kilo de peso ( 20 a 30 minutnos antes) 

•       CUIDADOS NA UTILIZAÇÃO DO MIDAZOLAM 

•       Necessidade de consentimento informado.

•       Efeitos acessórios :

–      Amnésia transitória.

–      Tonturas

–      Fraqueza mucular 

–      Cefaleias

–      Sindromes depressivos

–      Diminuição da libido.

•       Cuidados :

–      Não conduzir ou efectuar manobras de precisão durante 24 horas

–      Não administrar durante a gravidez.

–      Não adiministrar nos doentes com insuficiencia respiratória ou apneia do sono.

–      Não abandonar o consultorio antes de tres horas depois de administração do Midazolam 

–      Não administra em doentes em tratamento com antidepressivos ou com outras benzodiazepinas.

•       Ter acesso a flumazenil.

•       TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA PRÉVIA 

•       Dexametasona : 4 a 8mg uma hora antes P.O.

•       Deflazacort: 60 a 90mg 1 hora antes 

•       MATERIAL CIRÚRGICO ADEQUADO

•       Material de incisão e descolamento 

•       Material de afastamento

•       Material de corte de tecidos duros

•       Material de exodoncia.

•       Material de sutura 

•       TÉCNICA  CIRÚRGICA  GERAL 

•       Efectuar hemostase completa antes da sutura.

•       Sutura completa e sem tensão.

•       Compressão pós operatória.

•       Cuidados pós operatórios precisos.

•       Diagnóstico correcto e completo.

•       Planeamento atempado ( técnica, anestesia...).

•       Osteotomias correctas, eficazes, e o mais atraumáticas possível.

•       Luxações suaves e mantidas.

•       Utilização precoce da odontossecção.

•       FASES DA CIRURGIA

•       Incisão.

•       Descolamento.

•       Osteotomia.

•       Odontossecção.

•       Extracção.

•       Encerramento da ferida.

•       CARACTERISTICAS  GERAIS  DE  UMA  BOA  INCISÃO 

•       Regular.

•       Com dimensão apropriada para acesso à lesão patológica.

•       Com profundidade apropriada

.

•       INCISÃO  REGULAR 

•       Uma única passagem da lâmina do bisturi.

•       Sem interrupção do movimento de corte.

•       Distensão prévia do tecido a incisar.

•       Plano de corte perpendicular à superfície a incisar.

•       DIMENSÃO  SUFICIENTE

•       Acesso  fácil.

•       Planeamento de modo que a sutura se encontre em tecido são.

•       PROFUNDIDADE  SUFICIENTE

•       Comportando em profundidade toda a lesão.

•       Atingindo os planos mais fundos que o limite da lesão com margem de segurança.

•       PRINCIPAIS  TIPOS DE INCISÃO

•       Incisão rectilínea simples.

•       Incisões complexas  

•       INCISÕES PARA EXODONCIA DE TERCEIROS MOLARES 

•       Incisões complexas nas regiões vestibulares da mandibula e maxila

•       OSTEOTOMIA

•       Utilizar sempre peça de mão com refrigeração e sem spray.

•       Começar com broca esférica.

•       Continuar com broca cilíndrica.

•       Não efectuar osteotomias extensas mas optar por odontossecções precoces.

•       ENCERRAMENTO

•       Tipo de linha de sutura.

•       Tipo de pontos.

•       Quando tirar os pontos.

•       RETIRAR PONTOS

•       COMPLICAÇÕES  INTRA OPERATÓRIAS 

•       Fractura do terceiro molar.

•       Fractura do molar vizinho.

•       Rasgamento dos tecidos moles.

•       Hemorragia.

•       Prolapso da bola adiposa de Bichat.

•       Enfisema subcutâneo ou sub mucoso.

•       Lesão do dentário inferior.

•       Deslocação do dente extraído.

•       Lesão do nervo lingual.

•       Fractura da mandíbula.

•       Fractura da tuberosidade.

•       Luxação da articulação temporo mandibular.

•       Comunicação oro antral.

•       Fractura de instrumental cirúrgico.

•       FRACTURA DO 3º MOLAR

•       Aspiração eficaz.

•       Hemostase.

•       Observação do fragmento extraído.

•       Radiografia intra operatória.

•       Planear e efectuar odontossecção.

•       PROLAPSO  DA  BOLA
 DE  BICHAT

•       Aspiração cuidadosa.

•       Recolocar com cuidado a gordura na região intra jugal.

•       Suturar a ferida.

•       Administrar antibióticos no pós operatório.

•       Gelo precocemente.

•       ENFISEMA 

•       Verificar as funções vitais.

•       Interromper uso de instrumental com spray.

•       Aplicar gelo precocemente.

•       DESLOCAÇÃO  DO  DENTE

•       Palpar cuidadosamente toda a região.

•       Efectuar radiografias.

•       Não tentar atingir o dente com incisões às cegas.

•       Se depois de efectuar manobras simples não se conseguir retirar o dente , suturar a ferida e enviar a um cirurgião oral.

•       FRACTURA DA MANDIBULA

•       Informar o doente

•       Hemostase.

•       Imobilização da mandibula.

•       Enviar a um cirurgião oral.

•       TRATAMENTO  PÓS  OPERATÓRIO 

•       Dieta liquida enquanto estiver anestesiado.

•       Dieta mole e fria durante três dias.

•       Aplicação de gelo no local.

•       Cabeça elevada.

•       Não executar esforços.

•       Manter a compressão durante 30 minutos.

•       Antibióticos?

•       Antinflamatórios?

•       Gel de clorhexidina no local.

•       Analgésicos.

•       Colutório oral.

•       Escovagem suave a partir das 24 horas.

•       COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS

•       Edema.

•       Dor.

•       Hemorragia ou hematoma.

•       Alveolite.

•       Trismus.

•       Problemas periodontais a distal do segundo molar.

•       Deiscência da sutura.

DENTES  INCLUSOS

Diagnosticar.

Planear.

Operar.