EXAME DA CAVIDADE ORAL

EXAME DA CAVIDADE ORAL

Francisco Salvado

Rua Fialho de Almeida , 21, 1º piso

Lisboa

Tel. 219361150

( Texto de Apoio às aulas de Patologia e Cirurgia Oral e Maxilo Facial integradas no Curso de Cirurgia II da Faculdade de Medicina de Lisboa - os alunos devem consultar a bibliografia aconselhada)

A região da cavidade oral e órgãos anexos inclui a boca,  glândulas salivares e o aparelho estomatognático composto pelas as estruturas ósteo musculares faciais e a articulação temporo mandibular.

A observação desta região deve ser efectuada de um modo ordenado para que nada seja esquecido e que se torne confortável para o doente. Não nos esqueçamos que manobras como a palpação do palato, ou das regiões mais posteriores da boca podem induzir o vomito .Se forem efetuadas no inicio da observação impede a conclusão do exame objectivo da cavidade oral.

Luvas de latex, uma fonte de luz direcionável , uma cadeira confortável, compressas, um espelho intraoral e estetoscópio são necessários para a observação da cavidade oral .

Efetua-se uma observação geral da face avaliando a coloração, simetria, existência de massas , implantação dos olhos do nariz e das orelhas,  e sequelas de traumatismo ou feridas. Deficits de sensibilidade e alteração nos movimentos faciais são registados

A observação da boca deve  ser um procedimento ordenado. 

Começamos pelos lábios seguindo pela gengiva vestibular e lingual, mucosa jugal, dentes , língua , trígono retro molar, pavimento da boca e palato.

A  mucosa labial deve ter  uma coloração vermelha/rosa com hidratação mantida. Deve haver simetria labial (em repouso e assobiando) com  selamento labial ( o lábio superior  em repouso toca o  lábio inferior). Cianose labial e palidez significam alterações do metabolismo do oxigénio e necessitam de ser esclarecidas com uma história cínica cardio pulmonar e/ou pesquisa de hábitos como o tabagismo. Assimetrias labiais podem corresponder a cicatrizes, mal formações ( ex. fendas labiais) ou alterações neurológicas ( ex. paralisia facial) A ausência de selamento labial pode corresponder a alterações esqueléticas ou a alterações de ventilação com predominância de respiração bucal e está associado a  secura das mucosas, alterações da relação das arcadas dentárias ,  patologia do sono, maior incidência de caries dentárias ou patologia otorrino laringológica . Alterações de coloração, placas brancas ou hipertróficas devem ser vigiadas e tratadas pois podem significar patologia displásica ou neoplásica. Num País com radiação solar intensa a pesquisa de alterações do lábio inferior , sobretudo queratoses, é essencial como primeiro passo do diagnóstico precoce do cancro do lábio .

A palpação labial  não é dolorosa e pode apresentar um granulação fina que corresponde à grande quantidade de glândulas salivares minor nesta região. Outras massas palpáveis devem ser definidas na sua localização, dimensão, mobilidade, dor associada e dureza. 

A mucosa que cobre o osso mandibular justa dentária  toma o nome de gengiva. À zona externa corresponde a gengiva vestibular por oposição à zona mais interna que toma o nome de  gengiva lingual na arcada inferior  e palatina na superior.

A zona mais próxima dos dentes ( cobrindo o osso alveolar ) é considerada gengiva aderida. A gengiva aderida tem uma cor rosada, ligeiramente rugosa, bem, ajustada aos colos dentários e sem sangramento espontâneo. A gengiva pode estar hipertrofiada por alterações congénitas , inflamatórias ou iatrogénicas ( mais frequente por medicamentos). As hipertrofias inflamatórias estão, mais frequentemente, relacionadas com a  má higiene oral e presença de placa bacteriana sub gengival. O seu tratamento passa pela consulta com um  Estomatologista/ Médico-dentista e/ou higienista oral e manutenção de um bom programa de higiene. Alguns medicamentos como a ciclosporina e a nifedipina podem provocar hipertrofia gengival que é agravada quando a higiene oral é pobre.

A mucosa jugal tem uma coloração rósea, com especto hidratado. Na zona média e com uma orientação horizontal é frequente encontrar, uma linha esbranquiçada por vezes mais dura e hipertrófica e que corresponde à zona de contacto dentário interarcadas (linha de oclusão). Na zona um pouco mais superior e posterior e por norma contactando com o 2º molar superior encontramos a carúncula do ostium de drenagem do canal de Stenon. Fazendo compressão da glândula parótida é visível a saída de saliva. Ausência de saliva ou drenagem de pus indica patologia parotídea ou do canal.

O exame dentário começa com a contagem dos dentes presentes nas arcadas (36). Os dentes distribuem-se nas arcadas dentárias por 4 quadrantes. (1º- superior a direita, 2º -  superior a direita , 3º -  inferior a direita e 4º -  inferior a direita) . Referenciam-se os dentes com números de dois dígitos a: o 1º digito corresponde ao quadrante e o segundo a sua posição na arcada. Assim o incisivo central superior esquerdo será o dente 21, o ultimo dente superior à direita será o 18 (  siso).. 

Na dentição decídua aos 1º,2º.3º e 4º quadrantes correspondem  os 5º,6º,7º,  e 8º. Assim o incisivo central decíduo superior esquerdo será o dente 61. 

O gérmenes da dentição decídua desenvolvem-se a partir da sexta semana de vida intrauterina. A mineralização dentária ocorre por volta do 5º mês e termina depois do nascimento . Este factor faz com que agressões durante a gravidez ( por exemplo ingestão de tetraciclina ) possam resultar em alterações do esmalte . 

Por norma os dentes decíduos mandibulares erupcionam um pouco antes do dentes correspondentes da maxila .

O calendário usual de erupção de dentes decíduos é o seguinte :

1.  Incisivo central : 6 meses

2.  Incisivo lateral : 8 meses

3.  1ª molar : 12 meses

4.  Canino : 16 meses

5.  2º Molar : 20 a 30 meses

Considera-se que a criança deverá ter oito dentes no final do 1º ano , 16 no final do 2º ano e dentição decídua completa aos 3 anos de vida .Alguns dos gérmenes de dentes definitivos aparecem durante o período intrauterino ( 1º molar, incisivos inferiores, incisivos superiores e caninos). Todos os restantes evoluem após  nascimento . O calendário usual de erupção dos dentes definitivos é o seguinte:

1º molar : 6 anos

1º incisivos: 6-7 anos

2º incisivo : 7-8 anos

1º pré-molar: 10 anos

caninos : 10-11 anos

2º perolar : 10-12 anos

2º molar : 12-13 anos

3º molar : 18-30 anos

Por norma os dentes mandibulares erupcionam antes dos da maxila com excepção dos pré-molares .

Muito raramente um ou mais dentes decíduos podem estar presentes na altura do nascimento ( dentitio precox) . Não tem significado patológico mas a sua presença pode impedir a amamentação obrigando à sua extracção.

 Ausências dentárias podem corresponder a perdas por patologia dentaria,  gengival ou a existência de dentes inclusos. 

A observação dentária inclui não só a presença de caries dentárias, mas também o grau de higiene oral (presença de placa bacteriana, tártaro, restos alimentares etc.). Alterações grosseiras de posição dentária devem ser registadas e o doente deve ser enviado a um profissional da área. Dentes mal posicionados podem significar alterações do crescimento e desenvolvimento e, só por si, aumentam o risco de carie dentaria e patologia periodontal . A má relação das arcadas dentárias ( avanço da maxila ou da mandibula) devem ser registadas . Como regra geral a arcada superior deverá ser mais larga e longa que a arcada inferior embora tenha de se ter em conta alterações do crescimento e desenvolvimento. 

A língua é o órgão mais volumoso da cavidade oral. Em repouso não é visível. Uma língua saudável não deve apresentar dor, sensação de ardor, edema, anestesias ou parestesias. Deve apresentar-se húmida, de cor rosa e com uma superfície rugosa

Observamos a língua com a boca aberta e pedindo ao doente para a colocar o máximo possível fora da cavidade oral . Deve apresentar uma forma simétrica com o rebordo regular . A presença de marcas dentárias no bordo lingual indica macroglossia (absoluta ou relativa). A língua pode apresentar alterações de cor sobretudo na sua região dorsal . Coloração branca generalizada é normalmente associada a hipertrofia reactiva das papilas linguais em resposta a agressões (ex. álcool). Pode no entanto significar infeção por fungos (cândida) ou incluir-se em lesões como o líquen plano. Colorações escuras estão associadas a hipertrofia papilar e/ou consumo de tabaco ou desinfetantes orais com clorhexidina

Lesões erosivas, brancas ou eritematosas com localização variada ao longo do tempo são características da língua geográfica a maior parte das vezes sem significado patológico e tratamento etiológico. 

A observação do trígono retro molar não deve ser esquecida . É frequentemente sede de patologia inflamatório quando existem dentes do siso semi inclusos associados a má higiene oral da zona . Ulcerações ou lesões brancas devem ser despistadas pelo seu potencial maligno.

O exame objectivo do pavimento da boca só fica completo com a  inspecção e palpação . A língua deve ser levantada observando-se o freio lingual , toda a superfície do pavimento e as carúnculas dos canais de Wharton. O freio  deve ser elástico e  ter uma dimensão que permita a mobilidade lingual . Efectuando compressão das glândulas submaxilares é possível observar a emissão de saliva através dos ostium dos canais de Wharton. A palpação bi digital do pavimento lingual deve registar a existência de massas ou de zonas dolorosas . 

O palato deve ser observado através de visão directa e com um espelho de visão indirecta . Na zona mediana é visível o rafe mediano com zonas onduladas bilaterais na zona mais anterior do palato. A zona posterior do palato deve ser móvel com a fonação  e a úvula devera estar centrada. Úvulas bífidas têm pouco significado patológico mas o seu desvio pode indicar patologia neurológica ou tumoral.

O exame do palato é essencial nos doentes que usam próteses removíveis que podem esconder lesões eritematosas mais ou menos generalizadas que correspondem a estomatite protética associada na maioria dos casos a má higiene oral com infeção por Candida Albicans. 

As neoformações mais frequentes no palato são as exostoses com localização mediana , duras, não dolorosas e com forma irregular . Não têm significado patológico mas podem necessitar de ser eliminadas se interferirem com o uso de prótese com a fonação ou alimentação . Mais grave é o aparecimento de formações de consistência mais ou menos elásticas , não dolorosas e que dependem do desenvolvimento de tumores benignos ou malignos das glândulas salivares minor . Nestes casos o tratamento é cirúrgico.

Terminamos a observação da cavidade oral com o exame sumário da Articulação Temporo Mandibular . Esta estrutura articular é bilateral e faz parte do aparelho Estomatognático participando ativamente na função mastigatória, de fonação e deglutição. Pede-se ao doente para abrir e fechar a boca registando -se a presença de dor , desvio na abertura, amplitude da abertura ( em mm) , ruídos e  ressaltos articulares durante o movimento. Ressaltos e ruídos articulares são um achado frequente e não indicam por si só a existência de patologia . Efetua-se a palpação da articulação na zona pré auricular bem como de todos os músculos mastigadores ao longo dos movimentos de abertura e encerramento da boca. Masséter, temporal, esternocleidomastóideo,  pterigóideo externo são palpados diretamente em contração e e relaxamento. O pterigoideu interno é explorado pelos movimentos deque é responsável. Quando o doente refere a presença de ruídos  a articulação deve ser auscultada localizando este sinal ao longo  dos movimentos mandibulares.

O exame da cavidade oral é essencial no despiste das doenças orais . Deve ser executado em ambiente calmo, com uma boa fonte de luz, e não esquecendo a palpação e a auscultação.

    

 

Fig 1. Os passos mais importantes do autoexame da cavidade oral

BIBLIOGRAFIA

1.   Fonseca R. et al  (2009) “Oral and MaxilloFacial Surgery” 2^ndEd, Elsiever Inc. 

2.   Ibsen O. et al,(2018) “Oral Pathology for the Dental Hygienist”,7nd ed. Elsiever Inc

3.   Wood N et al ( 1997)Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions, 5e 5th Edition, Elsiever Inc

4.   Hupp j. ( 2014) “Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery”, 6e 6th Edition

5.   Glick, M. (2015). Burkets oral medicine (12th ed.). Shelton, CT: Peoples Medical Publishing House USA.