( texto de apoio aos alunos do XIX Curso de Cirurgia de Dentes Inclusos do IUEM ( 2021 - Janeiro>)
Francisco Salvado e Silva
R. Fialho de Almeida 21 , piso 1
tel. 219361150
DEFINIÇÃO
• Todo o dente que estando presente nos maxilares, não atinge a sua posição usual no arco dentário
Daniel Waite
•
• Dente Incluso: Todo o dente que apresenta anomalia na sua posição ou situação que o impede de erupcionar normalmente
– Inclusão total : Rodeada de osso
– Inclusão parcial: Rodeada de osso e mucosa
• Dente ectópico: Dente localizado num espaço anatómico próximo da zona onde habitualmente faz a sua erupção
• Dente heterópico: Dente localizado numa zona mais afastada do local da sua erupção
• Dente extranumerário: dente que não pertence à distribuição usual da arcada dentária.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO CIRÚRGICA GERAL
• Inclusão óssea.
• Inclusão submucosa.
• Inclusão parcial ( semi-inclusão).
• Associado ou não a patologia local.
ETIOLOGIA DA INCLUSÃO DENTÁRIA
• Quando o comprimento total do arco alveolar é inferior à soma dos diâmetros mesio distais das coroas dentárias.
• Retenção prolongada de dentes decíduos.
• Traumatismos dos gérmens dentários.
• Exodoncia extemporânea de dentes decíduos.
• Dilaceração dentária.
• Presença de quistos.
• Presença de tumores.
• Presença de odontomas.
• Fibrose gengival local.
• Presença de dentes extranumerários.
• Radioterapia em fases precoces do desenvolvimento.
• Patologia sistémica associada a retenção dentária.
PATOLOGIA SISTÉMICA
• Disostose cleidocraneana.
• Fibromatose gengival congénita.
• Querubismo.
• Fissurados.
• Acondroplasia.
INCIDÊNCIA DA INCLUSÃO DENTÁRIA
• 25 a 40% da população apresenta dentes inclusos
DENTES INCLUSOS POR FREQUÊNCIA
- Terceiros molares.
- Caninos maxilares.
- Pré molares mandibulares.
- Pré molares maxilares.
- Caninos mandibulares.
- Incisivos.
- Restantes molares.
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AOS DENTES INCLUSOS
• Desarmonia dento maxilar.
• Interferência na erupção dentária.
• Traumatismo mastigatório.
• Sintomas neuroálgicos.
• Quistos.
• Pericoronarite.
• Cáries profundas com lesão pericoronária.
• Reabsorção interna.
• Erupção tardia com interferência protética.
• Sinais e sintomas pouco explicados.
• Tumores.
Reabsorção radicular dos dentes vizinhos.
Reabsorção radicular dos dentes vizinhos.
• Lesão periodontontal dos dentes vizinhos por perda óssea.
INDICAÇÕES GERAIS PARA EXODONCIA DOS DENTES INCLUSO
– Prevenção da doença periodontal
– Prevenção das cáries dentárias
– Prevenção das pericoronarites
– Prevenção da reabsorção radicular
– Situações prostodonticas
– Prevenção de quistos odontogénicos
– Tratamento da dor de origem desconhecida
– Prevenção das fracturas mandibulares
– Tratamentos ortodonticos
– Situações patológicas periodontais
– Caries do dente adjacente
• Prevenção da doença periodontal
– Bolsa a distal do setimo
– Diminuição da quantidade de osso a distal do segundo molar
– Dificuldade de higienização
– Bolsa periodontal na maxila evolui mais rapidamente e envolve a zona da fúrcula do segundo molar podendo levar á perda desse dente
– Tratamento periodontal do segundo molar é difícil.
– Extrair precocemente o terceiro molar permite evitar a perda de osso e levar ao aparecimento de osso de boa qualidade na zona
• Prevenção da cárie dentária
– dificuldade de higienização ao aparecimento de cáries dentárias no segundo molares
- Acumulação de materiais alimentares na zona
• Prevenção da pericoronarite
– Frequente quando há cobertura parcial com mucosa.
– Acumulação de restos alimentares e placa bacteriana.
– Traumatismo do opérculo.
– Pericoronarite é um processo infeccioso dos tecidos moles que rodeiam a coroa dos dentes semi-inclusos, causada pela flora oral normal
• Tratamento geral da pericoronarite
• desbridamento da zona do opérculo.
• irrigação da zona. ( peróxido de hidrogénio, clorhexidina)
• Escovagem .
• AB se celulite.
– Amoxicilina/ amoxi-clav
- Clindamicina
- Metonidazol
• Extracção do dente envolvido.
A pericoronarite não tratada correctamente é um fenómeno recidivante
• Exodoncia e pericoronarite
– Depois do controle da doençao dente deve ser extraído.
– A incidência de alveolite seca e infecções pós operatórias é mais elevada quando procedemos á exodôncia no período activo da doença.
– Lavagem frequente com clorhexidina no pós operatório.
– Se celulite ou abcesso o tratramento deve ser o usual para estas patologias
• Prevenção da reabsorção radicular
– O mecanismo é desconhecido ( pressão do dente incluso na raiz do dente vizinho? ).
– Tratamento: exodôncia do dente incluso, tratamento endodôntico do dente vizinho ou exodoncia.
• Prostodôncia
É aconselhada a exodoncia de dentes inclusios préviamente à prótese.
Complicações:
– Ulceração da mucosa por compressão provocada pela prótese .
– Alterações do rebordo pós exodoncia
• Prevenção de quistos odontogénicos e tumores
– Origem no saco folicular
– Quistos dentigenos , queratoquistos ou tumores ameloblásticos
– Espaço folicular > 3mm, o diagnóstico pressuposto de quisto dentigeno é razoável, sendo a margem de certeza muito elevada
– Dentes Inclusos
• Dor de origem desconhecida
– Patologia da articulação temporo-mandibular
– Sindromes miofasciais, se o doente apresentar dentes inclusos.
• Prevenção da fractura da mandíbula
– Zonas mais fragilizadas associadas ao dente incluso.
– Extracção quando localizado no traço de fractura.
• Tratamento ortodontico
– Distalização de dentes.
– Aumento do diâmetro do arco.
– Diminuição da higiene.
– Prevenção do apinhamento.
– Dentes Inclusos
• Patologias periodontais
– Perda óssea a distal.
– CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE FOR REMOVEL OF THIRD MOLARS ( 1979)
• I
• Há critérios bem definidos para a Exodôncia:
– Quistos.
– Tumores.
– Destruição de dente adjacente.
– Reabsorção interna.
– Sintomas neurológicos.
• II
• É ACEITE QUE HÁ REDUÇÃO DA MORBILIDADE QUANDO A EXTRACÇÃO É EFECTUADA EM JOVENS.
• III
• Com os conhecimentos actuais sobre o crescimento não é possível definir a probabilidade de inclusão dentária.
N.I.C.E.
( National Institute for clinical excelence)
( National Institute for clinical excelence)
• ….. Only patients, who have diseased wisdom teeth, or other problems with their mouth, should have their wisdom teeth removed.
• Your oral surgeon will be aware of the sort of disease or condition which would require you to have surgery.
• Examples include:
• • untreatable tooth decay
• • abscesses
• • cysts or tumours
• • disease of the tissues around the tooth
• • if the tooth is in the way of other surgery
• Contra-indicações
– Idade
– Saúde geral comprometida
– Danos iatrogénicos consideráveis nas estruturas vizinhas
– IDADES EXTREMAS DA VIDA
• Nos velhos:
Osso mais calcificado, complicações pós operatórias mais frequentes, complicações de evolução mais arrastada.
• ESTADO COMPROMETIDO DE SAÚDE
• Coagulopatias.
• Imunossupressão.
• Patologia respiratória grave.
• Patologia cardiaca grave.
• A partir dos 30-40 anos de idade a exodôncia dos dentes inclusos intra-ósseos
complica-se frequentemente com bolsas periodontais a distal dos segundos molares.
complica-se frequentemente com bolsas periodontais a distal dos segundos molares.
• TERCEIRO MOLAR INCLUSO
• FASES DO TRATAMENTO DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
• Estudo pré operatório.
• Diagnóstico definitivo.
• Plano terapêutico.
• Terapêutica.
• Cuidos pós operatórios.
•
• ESTUDO PRÉ OPERATÓRIO DO TERCEIRO MOLAR INCLUSO
• EXAME CLÍNICO
• GERAL.
• LOCAL.
•
• EXAME CLINICO GERAL
• Avaliação estato ponderal.
• Atitude do doente.
• Idade do doente.
• Terapêutica anteriores.
• Doenças concomitantes.
• Experiência de cirurgias anteriores.
•
• EXAME CLINICO LOCAL
• Abertura da boca.
• Tamanho da língua.
• Extensibilidade dos lábios e da região jugal.
• Palpação do dente incluso.
• Exploração da coroa dos dentes semi inclusos.
• Bolsas na face distal do 2º molar.
• Palpação da linha obliqua externa
( quanto mais baixa mais fácil a osteotomia).
• Avaliar a mucosa sobre o dente incluso
( regularidade, pericoronarite).
• Observação do dente oponente
( traumatismo jugal, má posição).
• Observação do dente do lado oposto.
• EXAME RADIOGRÁFICO
• Radiografia periapical.
• Radiografia oclusal.
• Ortopantomografia.
• Tomografia axial computorizada.
• RADIOGRAFIA PERIAPICAL
• É o exame mais preciso.
• É o exame mais económico.
• É o exame radiológico ( excluindo a TC) que nos dá com maior fiabilidade a relação com o canal dentário.
• RADIOGRAFIA OCLUSAL
• Difícil de executar.
• Dá-nos informações sobre a orientação e posição no sentido vestíbulo lingual.
• ORTOPANTOMOGRAFIA
• Quando a radiografia periapical é impraticável.
• Quando o dente é inacessível à radiografia periapical.
• Quando existe um processo patológico extenso.
• Quando o 3º molar superior não pode ser avaliado clinicamente.
• Quando é necessário excluir qualquer outra patologia óssea.
• T.C.
• Relação com estruturas anexas ( seio maxilar, canal dentário etc)
• Contagem de dentes.
• Morfologia dentária.
• Posição dentária.
• OBJECTIVOS A ATINGIR COM O EXAME CLINICO E RADIOGRÁFICO DO 3º MOLAR INCLUSO
( Diagnóstico definitivo
( Diagnóstico definitivo
1. ORIENTAÇÃO DO DENTE
• Mesioangular, disto angular, vertical, horizontal, ectópico.
• Orientação do eixo dentário em relação com os outros dentes.
2. PROFUNDIDADE DO DENTE
• Medida entre a crista óssea e o maior diâmetro do dente.
• Permite avaliar a quantidade de osso que é preciso remover.
2. PROFUNDIDADE DO DENTE
• Avaliação da necessidade de efectuar odontossecção/ osteotomia
3.APARÊNCIA RADICULAR
• Diâmetro das raízes.
• Curvatura radicular.
• Baqueta de tambor.
• Raízes divididas.
4. DENSIDADE ÓSSEA
• Espessura e quantidade das trabéculas ósseas.
• Zonas de osteoporose e de osteoesclerose.
5. RELAÇÃO COM O CANAL DENTÁRIO
Regras gerais empiricas
a. Canal acima do apex sem desvios
( dente em vestibular).
b. Desvio do canal ou diminuição local do diâmetro do canal
( contacto com o canal).
6. PATOLOGIA ASSOCIADA
• Pericoronarites
• Folículo espesso.
• Quistos
• Tumores.
• Hipercimentose.
• Anquilose.
• CLASSIFICAÇÃO PARA DENTES MANDIBULARES
Classificação Pell y Gregory
Classificação Pell y Gregory
• Relação com o ramo ascendente.
• Profundidade relativa do dente no osso.
• Orientação do dente em relação ao eixo mais longo do 2º molar.
• Classe I . Espaço suficiente entre o 2º molar e o ramo ascendente.
• Classe II . Espaço existente entre o 2º molar e o ramo ascendente menor que o diâmetro mesio distal do 3º molar.
• Classe III . Todo ou a maior parte do 3º molar está no ramo ascendente mandibular.
• Posição A . A zona mais alta do 3º molar esta a um nível idêntico ou superior a superfície oclusal do 2º molar.
• Posição B . Inferior ao plano oclusal do 2º molar.
• Posição C . A zona mais alta do dente esta a um nível inferior à zona cervical do 2º molar.
• Orientação do dente em relação ao longo eixo do 2º molar
• Vertical.
• Horizontal.
• Invertido.
• Mesioangular.
• Distoangular.
DIFICULDADE DE EXODONCIA E POSIÇÃO DENTÁRIA DOS DENTES INCLUSOS
( MANDIBULA)
Maior dificuldade cirúrgica e classificação
Disto angular, classe III, C.
• Menor dificuldade cirúrgica e classificação:
Vertical, classe I, A.
• Factores que tornam a extracção mais simples
• Posição mesioangular
• Classe 1
• Posição A
• 1/3 a 2/3 da raiz formada
• Raízes cónicas
• Ligamento periodontal de grandes dimensões
• Foliculo com grande dimensão
• Osso elástico
• Espaço entre o 2º molar e o 3º molar
• Separado do canal dentário
• Impactação por tecidos moles
• Factores que complicam a exodôncia
• Posição distoangular
• Classe 3
• Posição C
• Raízes longas e finas
• Raízes divergentes
• Ligamento periodontal fino
• Saco folicular de dimensões reduzidas
• Osso denso e pouco elástico
• Contacto intimo com o segundo molar
• Proximidade do canal dentário inferior
• Impactação óssea
• CLASSIFICAÇÃO DO 3ºs MOLARES MAXILARES
• Posição em relação ao eixo do 7º.:
- Vertical, mesioangular, distoangular etc.
• Posição em relação ao nível oclusal:
- Classe A.
- Classe B.
- Classe C.
• Angulação Vertical
– Ocorre em 63% das situações
– Posição mais favorável para proceder á exodôncia
• Posição Distoangular
– Ocorre em 25% das situações
– Posição favorável para proceder á exodôncia
• Posição Mesioangular
– Ocorre em 12% dos casos
– Posição mais desfavorável para proceder á extracção
• No sentido vestíbulo palatino
– Palatino
– Vestibular
• DIFICULDADE DE EXODONCIA
( MAXILA)
( MAXILA)
• Maior dificuldade:
Mesioangular com inclinação palatina, classe C.
• Menor dificuldade:
Vertical para vestibular, Classe A.
• FACILIDADE DE EXODONCIA DE DENTES INCLUSOS (GERAL)
• Raízes cónicas.
• Saco folicular de grandes dimensões.
• Osso circundante pouco denso.
• Ausência de contacto com o 2º molar.
• Distância considerável para o canal dentário.
• Inclusão sub mucosa.
CIRURGIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
( TERAPÊUTICA)
( TERAPÊUTICA)
• TÉCNICA CIRÚRGICA GERAL
• Diagnóstico correcto e completo.
• Material cirúrgico adequado.
• Planeamento atempado ( técnica, anestesia...).
• Osteotomias correctas, eficazes, e o mais atraumáticas possível.
• Luxações suaves e mantidas.
• Utilização precoce da odontossecção.
• Efectuar hemostase completa antes da sutura.
• Sutura completa e sem tensão.
• Compressão pós operatória.
• Cuidados pós operatórios precisos.
• ANESTESIA
• Loco Regional
• Local
• Geral sedação
• ANESTESIA GERAL
• Doentes de risco associado a ansiedade.
• Necessidade de controle apertado inrra operatório.
• Não colaborante.
• Dificuldade da cirurgia.
• SEDAÇÃO
• Midazolam PO : 0,07 a 0,3 mg por kilo de peso , 20 a 30 minutos antes da cirurgia
• Midazolam EV : 3-5 mg em administração lenta ( 5 a 10 minutos antes). Incrementos de 1mg.
• Crianças : gotas 0,2 por kilo de peso ( 20 a 30 minutnos antes)
• CUIDADOS NA UTILIZAÇÃO DO MIDAZOLAM
• Necessidade de consentimento informado.
• Efeitos acessórios :
– Amnésia transitória.
– Tonturas
– Fraqueza mucular
– Cefaleias
– Sindromes depressivos
– Diminuição da libido.
• Cuidados :
– Não conduzir ou efectuar manobras de precisão durante 24 horas
– Não administrar durante a gravidez.
– Não adiministrar nos doentes com insuficiencia respiratória ou apneia do sono.
– Não abandonar o consultorio antes de tres horas depois de administração do Midazolam
– Não administra em doentes em tratamento com antidepressivos ou com outras benzodiazepinas.
• Ter acesso a flumazenil.
• TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA PRÉVIA
• Dexametasona : 4 a 8mg uma hora antes P.O.
• Deflazacort: 60 a 90mg 1 hora antes
• MATERIAL CIRÚRGICO ADEQUADO
• Material de incisão e descolamento
• Material de afastamento
• Material de corte de tecidos duros
• Material de exodoncia.
• Material de sutura
• TÉCNICA CIRÚRGICA GERAL
• Efectuar hemostase completa antes da sutura.
• Sutura completa e sem tensão.
• Compressão pós operatória.
• Cuidados pós operatórios precisos.
• Diagnóstico correcto e completo.
• Planeamento atempado ( técnica, anestesia...).
• Osteotomias correctas, eficazes, e o mais atraumáticas possível.
• Luxações suaves e mantidas.
• Utilização precoce da odontossecção.
• FASES DA CIRURGIA
• Incisão.
• Descolamento.
• Osteotomia.
• Odontossecção.
• Extracção.
• Encerramento da ferida.
• CARACTERISTICAS GERAIS DE UMA BOA INCISÃO
• Regular.
• Com dimensão apropriada para acesso à lesão patológica.
• Com profundidade apropriada
.
• INCISÃO REGULAR
• Uma única passagem da lâmina do bisturi.
• Sem interrupção do movimento de corte.
• Distensão prévia do tecido a incisar.
• Plano de corte perpendicular à superfície a incisar.
• DIMENSÃO SUFICIENTE
• Acesso fácil.
• Planeamento de modo que a sutura se encontre em tecido são.
• PROFUNDIDADE SUFICIENTE
• Comportando em profundidade toda a lesão.
• Atingindo os planos mais fundos que o limite da lesão com margem de segurança.
• PRINCIPAIS TIPOS DE INCISÃO
• Incisão rectilínea simples.
• Incisões complexas
• INCISÕES PARA EXODONCIA DE TERCEIROS MOLARES
• Incisões complexas nas regiões vestibulares da mandibula e maxila
• OSTEOTOMIA
• Utilizar sempre peça de mão com refrigeração e sem spray.
• Começar com broca esférica.
• Continuar com broca cilíndrica.
• Não efectuar osteotomias extensas mas optar por odontossecções precoces.
• ENCERRAMENTO
• Tipo de linha de sutura.
• Tipo de pontos.
• Quando tirar os pontos.
• RETIRAR PONTOS
• COMPLICAÇÕES INTRA OPERATÓRIAS
• Fractura do terceiro molar.
• Fractura do molar vizinho.
• Rasgamento dos tecidos moles.
• Hemorragia.
• Prolapso da bola adiposa de Bichat.
• Enfisema subcutâneo ou sub mucoso.
• Lesão do dentário inferior.
• Deslocação do dente extraído.
• Lesão do nervo lingual.
• Fractura da mandíbula.
• Fractura da tuberosidade.
• Luxação da articulação temporo mandibular.
• Comunicação oro antral.
• Fractura de instrumental cirúrgico.
• FRACTURA DO 3º MOLAR
• Aspiração eficaz.
• Hemostase.
• Observação do fragmento extraído.
• Radiografia intra operatória.
• Planear e efectuar odontossecção.
• PROLAPSO DA BOLA
DE BICHAT
DE BICHAT
• Aspiração cuidadosa.
• Recolocar com cuidado a gordura na região intra jugal.
• Suturar a ferida.
• Administrar antibióticos no pós operatório.
• Gelo precocemente.
• ENFISEMA
• Verificar as funções vitais.
• Interromper uso de instrumental com spray.
• Aplicar gelo precocemente.
• DESLOCAÇÃO DO DENTE
• Palpar cuidadosamente toda a região.
• Efectuar radiografias.
• Não tentar atingir o dente com incisões às cegas.
• Se depois de efectuar manobras simples não se conseguir retirar o dente , suturar a ferida e enviar a um cirurgião oral.
• FRACTURA DA MANDIBULA
• Informar o doente
• Hemostase.
• Imobilização da mandibula.
• Enviar a um cirurgião oral.
• TRATAMENTO PÓS OPERATÓRIO
• Dieta liquida enquanto estiver anestesiado.
• Dieta mole e fria durante três dias.
• Aplicação de gelo no local.
• Cabeça elevada.
• Não executar esforços.
• Manter a compressão durante 30 minutos.
• Antibióticos?
• Antinflamatórios?
• Gel de clorhexidina no local.
• Analgésicos.
• Colutório oral.
• Escovagem suave a partir das 24 horas.
• COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS
• Edema.
• Dor.
• Hemorragia ou hematoma.
• Alveolite.
• Trismus.
• Problemas periodontais a distal do segundo molar.
• Deiscência da sutura.
DENTES INCLUSOS
Diagnosticar.
Planear.
Operar.
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