DOR FACIAL ( DIAGNÓSTICO E ABORDAGENS TERAPÊUTICAS)

( Texto de apoio para aula da Pós Graduação em Dor da Universidade Católica Portuguesa - 2020)
Francisco Salvado e Silva
R. Fialho de Almeida 21, piso 1, Lisboa
Tel: 219361150

…. A sensação  a que chamamos dor é a mais complexa e diferente de todas as modalidades sensoriais…

          Wall  & Melzack, Textbook of Pain, 4th ed, 2000

DESCARTES ( SÉC. XVII)
Racionalismo Cartesiano

Estímulo periférico nóxico 

Impulso nervoso (hipófise)

Geração de uma resposta motora de defesa

Diferentes Sensores Periféricos

Diferentes vias

Diferentes dores

Leriche (1879-1955)

Beecher (1904-1976)

Incompatibilidade entre as lesões de vias nervosas e a sintomatologia.

Variação individual da percepção da dor.

 David Livingstone (1813-1873)

SHERRINGTON (1932)

“The Integrative Action of the Nervous System”

SENSAÇÃO 

≠

PERCEPÇÃO

NOORDENBOS  1959

Cada célula do corno posterior da medula efectuaria múltiplas sinapses com outras células

“…Within unknown limits everything synapses with everything else…”

A Teoria do “GATE CONTROL”

BONICA J.J. (1970s)

A estimulação eléctrica ou química ( opióides) da substância cinzenta periaqueductal induz uma profunda e selectiva analgesia que é abolida com naloxona.

MODELO MECÂNICO BIOMÉDICO

MODELO BIOPSICOSSOCIAL

DEFINIÇÃO

A dor é uma experiência emocional e sensorial desagradável, associada a danos teciduais existentes ou potenciais ou descrita em termos de tais danos…

 International Association for the Study of Pain

DOR FACIAL

Considerações emocionais

Considerações psicológicas

CONSIDERAÇÕES EMOCIONAIS

Face:

Expressão

Comunicação

Gratificação

CONSIDERAÇÕES PSICOLÓGICAS

Excesso de actividade

Ansiedade

Medo

Raiva

Depressão

…….

REDES DE PERCEPÇÃO DA DOR FACIAL

Trigémio

Glossofaringeo

Vago

Rede cervical do simpático

Rede cervical do parassimpático

TRIGÉMIO

Fibras sensitivas:       

Ramo oftálmico

Ramo maxilar

Ramo mandibular

Fibras motoras:

Músculos da mastigação

AURICULO TEMPORAL

GLOSSOFARINGEO 

Base da lingua.

Orofaringe posterior

Nasofaringe

Ouvido médio

CONEXÕES NEUROLÓGICAS FACIAIS

Trigémio com rede cervical de C1, C2, C3, até C7.

Dor facial de etiologia cervical

Dor cervical por patologia facial

Glossofaringeo e trigémio    

Patologia intra oral com dor da ATM e auricular ( e vice / versa)

 DOR FACIAL ( classificação)

DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL (1)

História médica anterior:

Doenças sistémicas.

Medicação anterior.

Problemas neurológicos anteriores.

Problemas psiquiátricos.

Doenças do tecido conjuntivo.

Processos inflamatórios crónicos.

Traumatismos maxilofaciais.

DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL (2)

Diagnóstico do componente principal da queixa:

                        - Localização da dor.

                        - Tipo de dor

                        - Intensidade  da dor.

          - História e cronologia da dor.

                        - Sintomas associados.

PADRÕES DE IRRADIAÇÃO DA DOR

Patologia do olho:

temporal e maxilar.

Patologia do ouvido:

mandíbula,                          

orofaringea

área pós auricular.

Patologia dentária mandibular:

ouvido.

Patologia nasal e paranasal:

malar, temporal,

pré auricular 

supra orbitária.

Patologia cardiaca:

mandíbula, pescoço.

DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL (3)

Exame objectivo:

Exame geral.

Exame da cabeça e pescoço.

Exame da cavidade oral e orgãos anexos

Exame dos pares cranianos.

EXAME GERAL

Postura

EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO

Palpação muscular

Músculos mastigadores

Pesquisa de trigger points

Exame da articulação temporo mandibular

EXAME DA A.T.M.

Movimentos de abertura e encerramento da boca

Palpação da articulação

Auscultação da articulação

EXAME GERAL

Exame objectivo:

Exame geral.

Exame da cabeça e pescoço.

Exame da cavidade oral

Exame dos pares cranianos.

Estomatologista

Caries dentárias

Recções peripaicais

Periodontopatia

Traumatismos de oclusão

DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL

Exames complementares:

Radiologia convencional.

TAC.

RMN.

Electromiografia.

Testes de bloqueio nervoso.

PROTOCOLO PARA TESTES DE BLOQUEIO NERVOSO

INJECTAR 0,5 CC DE SORO FISIOLÓGICO NA ZONA DOLOROSA

(AGUARDAR SEMPRE 5 MINUTOS)

      ALIVIO                                           PERSISTENCIA

(PSICOGÉNICA)                                   INJECTAR 0,5CC DE LIDOCAINA 0,5%

                        ALIVIO                                     PERSISTENCIA

(TERAPÊUTICA DIRECTA)                   INJECTAR  0,5CC LIDOCAÍNA 2%

                        ALIVIO                                     PERSISTENCIA

(MUSCULO ESQUELÉTICA)                 REPETIR PROTOCOLO A PROXIMAL

                        ALIVIO

(TERAPÊUTICA DIRECTA                                 PERSISTENCIA
NO LOCAL)                              CONSIDERAR LESÃO DO SNC OU

                                                            DOR PSICOGÉNICA)   

INICIAR  SEMPRE  A  INFILTRAÇÃO DE  ANESTÉSICO  NA  ZONA  MAIS SUPERFICIAL,  PASSANDO  DEPOIS PARA  AS  ZONAS  MAIS  PROFUNDAS DEPENDENTES  DE  ZONAS NERVOSAS  MAIS  PROXIMAIS

ALGUMAS ORIGENS DE DOR FACIAL

Origem primária muscular.

Origem óssea.

Origem vascular.

Origem neurogénica.

Origem oftálmica.

Origem auricular.

Origem nasal ou paranasal.

Origem nas glândulas salivares.

Origem odontogénica.

Origem psicogénica.

Origem A.T.M.

Origem traumática

ALGUMAS ORIGENS DE DOR FACIAL

Origem primária muscular.

Origem óssea.

Origem vascular.

Origem neurogénica.

Origem oftálmica.

Origem auricular.

Origem nasal ou paranasal.

Origem nas glândulas salivares.

Origem odontogénica.

Origem psicogénica.

Origem A.T.M.

Origem traumática

DOR DE ORIGEM MUSCULAR

É a causa mais comum depois da odontogénica.

Componente psicofisiológica muito importante.

História de alterações emocionais, parafunções, traumatismos, alterações da oclusão.

Região da ATM, pré auricular, angulo mandibular.

Dor tipo opressão, podendo ter intensidade máxima matinal ou durante as refeições.

imitação da abertura, desvios de abertura e fecho, subluxação ou dificuldade de mastigação.

TERAPÊUTICA DA DOR MUSCULAR

Eliminar parafunções

Reeducação alimentar.

Tratamento oclusal.

Relaxamento e biofeedback.

Miorrelaxantes.

Infiltrações com anestésico.

DOR DE ORIGEM ÓSSEA

Osteomielite e outras infecções (sífilis, actinomicose, tuberculose).

Muito intensa, nas estruturas ósseas, constante. Localizada, acompanhada ou não de fistulas ou edemas.

Mais intensas quando originadas abaixo da linha de implantação do cabelo.

Com ou sem sintomatologia geral.

TERAPÊUTICA DA DOR DE ORIGEM ÓSSEA

Tratamento etiológico.

Tratamento paliativo.

Tratamento preventivo.

DOR NEUROGÉNICA

NEVRALGIA DO TRIGÉMIO:

Intensidade elevada, duração de segundos ou minutos.

Pode ser desencadeada por estimulação de trigger zone.

Confinada ao território de enervação do trigémio por norma unilateralmente.

Por norma sem deficits sensitivos ou motores.

Mais frequente na mulher na 6ª década.

Mais frequente à direita.

Tratamento: Carbamazepina, neurectomia cirúrgica ou química, termoneurólise, termogangliolise, descompressão microvascular da raiz nervosa.

DOR NEUROGÉNICA

NEVRALGIA DO TRIGÉMIO:

Despistar causas compressivas.

Despistar infecções associadas

Tratamento:

Carbamazepina,

Fenitoina

Gabapentina

Pregabalina

neurectomia cirúrgica ou química,   

termoneurólise,

termogangliolise,

descompressão microvascular da raiz nervosa.

DOR  COM  ORIGEM  NAS  GLANDULAS SALIVARES

Sialoadenites, sialoadenoses e sialolitiases.

Desencadeada ou agravada pelo estimulo alimentar.

As neoplasias apresentam sintomatologia tardia e com alterações neurológicas.

DOR  ODONTOGÉNICA

ESMALTE.

DENTINA.

DOENÇA PULPAR.

ABCESSO PERIAPICAl.

PERIODONTITE.

ALVEOLITES

DOR  POR  LESÃO  DO  ESMALTE

Não existe realmente dor do esmalte aparecendo por exposição da dentina.

Fissuras, desgastes e fracturas.

DOR  POR  LESÃO  DA  DENTINA

Dor aguda desencadeada pelo frio, quente ou alimentos frios.

Mantém-se com a permanência do estimulo.

Causas:

Cáries dentárias.

Traumatismos.

Infiltração das obturações.

DOR  PULPAR

Idêntica à dor dentinária mas com duração para alem da retirada do estimulo.

Dor tipo moinha com duração prolongada que pode ser agravada por estímulos.

Aumenta durante a noite e melhora ao levantar.

Expontânea, muito intensa, duração curta e recidivante.

PERIODONTITE

Dor mantida com:

Inflamação local.

Inflamação regional.

Adenopatias.

Frequente a irradiação

DOR DA A.T.M.
Disfunção Temporo Mandibular

Percentagem da população com sinais:

   50 a 70%.

Percentagem da população com sintomas:

   20 a 25%.

Percentagem da população que procura o médico para tratamento:

   3 a 4%

INCIDENCIA  POR  SEXO

1:1 para a prevalência de sintomas na população em geral.

5:1 mais prevalente no sexo feminino para a população que vai ao médico.

ETIOLOGIA

Multifatorial.

Factores predisponentes e factores desencadeantes.

Alterações psicológicas, para funções, oclusão, traumatismos...

SINDROME  DISFUNCIONAL DOLOROSO

 Dois ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas:

Dor a palpação na articulação.

Dor a palpação dos músculos.

Limitação ou desvio do movimento mandibular.

Ruídos articulares.

TRATAMENTO DA D.T.M.

TALKING MEDICINE !

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Aconselhamento.

Fisioterapia.

Farmacoterapia.

Analgésicos

Miorelaxantes

Antidepressivos

Splints e terapêutica oclusal

Artrocentese.

Cirurgia (Artroscópica ou não).

DOR  POR  TRAUMATISMO

.

PATOGENIA DA D.T.M. PÓS TRAUMA

Efeito sobre os músculos :

Libertação de mediadores inflamatórios ( Ptg E2 e Leucotrienos B4)

Alteração do tempo de resposta muscular

Alteração da taxa de alongamento muscular

Factor de protecção anti doloroso

Alteração associada a outros traumatismos ( postura...)

PATOGENIA DO TRAUMA NA D.T.M.

Efeito sobre o disco e sinovial:

Alteração da distribuição de stress em carga.

 Diminuição do liquido sinovial.

Alteração do valor de fricção após trauma.

Efeitos inversamente proporcionais a espessura do disco

                                                                                               Nicckel J.C. et al., 2001

PATOGENIA DO TRAUMA NA D.T.M.

Efeito sobre a cartilagem, sinovial e tecido fibroso

Processo degenerativo

Hemorragia

Produção de mediadores inflamatórios: PGE2 e LTB4

                                                     

                                                 Yun and Kim; 2005

TRAUMATISMOS DA MANDIBULA

A D.T.M não está associado ao tratamento efectuado ( bloqueio ou sem bloqueio)

A situação clinica pode manter-se durante um tempo longo com queixas residuais

GOLPE DE CHICOTE

Hipersensibilidade do sistema nervoso central por hiperexcitabilidsde da espinal medula.

Distensão exagerada dos músculos cranio faciais.

Luxação com redução do disco.

Factores emocionais associados

J Am Dent Assoc. 2007 Aug;138(8):1084-91.
Delayed temporomandibular joint pain and dysfunction induced by whiplash trauma: a controlled prospective study.
Salé H1, Isberg A.

A longo prazo o risco de DTM é cinco vezes maior quando existe história de “golpe de Chicote”

Mais frequente na mulher

Em 20% dos acidentados a queixa mais importante foi a dor na ATM

“Awareness of a significant risk for delayed onset of TMJ symptoms after whiplash trauma is crucial for making adequate diagnoses, prognoses and medicolegal decisions”

TERAPÊUTICA DA DTM AGUDA PÓS TRAUMATISMO

Conservadora.

Aconselhamento

Fisioterapia.

Manipulação .

Calor húmido

Terapêutica  fisica.

Fármacos

Analgésicos

miorelaxantes,

AINE´s(?)

Terapêutica oclusal de relaxamento

CONCLUSÕES

DIAGNÓSTICO:

Definição correcta da dor.

História clinica completa.

Exames complementares adequados.

Discussão com o médico assistente.

TERAPÊUTICA:

Informação completa do doente.

Integração dos dados do diagnóstico.

Terapêutica etiológica.

Terapêutica paliativa.