( Texto de apoio a aula de dor facial da Pos Graduação em Dor da Universidade Católica Portuguesa - 2020 - este texto não evita a consulta da bibliografia aconselhada) )
DOR FACIAL
…. A sensação a que chamamos dor é a mais complexa e diferente de todas as modalidades sensoriais…
Wall & Melzack, Textbook of Pain, 4th ed, 2000
DESCARTES ( SÉC. XVII)
Racionalismo Cartesiano
Racionalismo Cartesiano
Estímulo periférico nóxico
Impulso nervoso (hipófise)
Geração de uma resposta motora de defesa
Diferentes Sensores Periféricos
Diferentes vias
Diferentes dores
Leriche (1879-1955)
Beecher (1904-1976)
Incompatibilidade entre as lesões de vias nervosas e a sintomatologia.
Variação individual da percepção da dor.
David Livingstone (1813-1873)
SHERRINGTON (1932)
“The Integrative Action of the Nervous System”
SENSAÇÃO
≠
PERCEPÇÃO
NOORDENBOS 1959
Cada célula do corno posterior da medula efectuaria múltiplas sinapses com outras células
“…Within unknown limits everything synapses with everything else…”
A Teoria do “GATE CONTROL”
BONICA J.J. (1970s)
A estimulação eléctrica ou química ( opióides) da substância cinzenta periaqueductal induz uma profunda e selectiva analgesia que é abolida com naloxona.
MODELO MECÂNICO BIOMÉDICO
MODELO BIOPSICOSSOCIAL
DEFINIÇÃO
A dor é uma experiência emocional e sensorial desagradável, associada a danos teciduais existentes ou potenciais ou descrita em termos de tais danos…
International Association for the Study of Pain
DOR FACIAL
Considerações emocionais
Considerações psicológicas
CONSIDERAÇÕES EMOCIONAIS
Face:
Expressão
Comunicação
Gratificação
CONSIDERAÇÕES PSICOLÓGICAS
Excesso de actividade
Ansiedade
Medo
Raiva
Depressão
…….
REDES DE PERCEPÇÃO DA DOR FACIAL
Trigémio
Glossofaringeo
Vago
Rede cervical do simpático
Rede cervical do parassimpático
TRIGÉMIO
Fibras sensitivas:
Ramo oftálmico
Ramo maxilar
Ramo mandibular
Fibras motoras:
Músculos da mastigação
AURICULO TEMPORAL
GLOSSOFARINGEO
Base da lingua.
Orofaringe posterior
Nasofaringe
Ouvido médio
CONEXÕES NEUROLÓGICAS FACIAIS
Trigémio com rede cervical de C1, C2, C3, até C7.
Dor facial de etiologia cervical
Dor cervical por patologia facial
Glossofaringeo e trigémio
Patologia intra oral com dor da ATM e auricular ( e vice / versa)
DOR FACIAL ( classificação)
DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL (1)
História médica anterior:
Doenças sistémicas.
Medicação anterior.
Problemas neurológicos anteriores.
Problemas psiquiátricos.
Doenças do tecido conjuntivo.
Processos inflamatórios crónicos.
Traumatismos maxilofaciais.
DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL (2)
Diagnóstico do componente principal da queixa:
- Localização da dor.
- Tipo de dor
- Intensidade da dor.
- História e cronologia da dor.
- Sintomas associados.
PADRÕES DE IRRADIAÇÃO DA DOR
Patologia do olho:
temporal e maxilar.
Patologia do ouvido:
mandíbula,
orofaringea
área pós auricular.
Patologia dentária mandibular:
ouvido.
Patologia nasal e paranasal:
malar, temporal,
pré auricular
supra orbitária.
Patologia cardiaca:
mandíbula, pescoço.
DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL (3)
Exame objectivo:
Exame geral.
Exame da cabeça e pescoço.
Exame da cavidade oral e orgãos anexos
Exame dos pares cranianos.
EXAME GERAL
Postura
EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO
Palpação muscular
Músculos mastigadores
Pesquisa de trigger points
Exame da articulação temporo mandibular
EXAME DA A.T.M.
Movimentos de abertura e encerramento da boca
Palpação da articulação
Auscultação da articulação
EXAME GERAL
Exame objectivo:
Exame geral.
Exame da cabeça e pescoço.
Exame da cavidade oral
Exame dos pares cranianos.
Estomatologista
Caries dentárias
Recções peripaicais
Periodontopatia
Traumatismos de oclusão
DIAGNÓSTICO DA DOR FACIAL
Exames complementares:
Radiologia convencional.
TAC.
RMN.
Electromiografia.
Testes de bloqueio nervoso.
PROTOCOLO PARA TESTES DE BLOQUEIO NERVOSO
INJECTAR 0,5 CC DE SORO FISIOLÓGICO NA ZONA DOLOROSA
(AGUARDAR SEMPRE 5 MINUTOS)
ALIVIO PERSISTENCIA
(PSICOGÉNICA) INJECTAR 0,5CC DE LIDOCAINA 0,5%
ALIVIO PERSISTENCIA
(TERAPÊUTICA DIRECTA) INJECTAR 0,5CC LIDOCAÍNA 2%
ALIVIO PERSISTENCIA
(MUSCULO ESQUELÉTICA) REPETIR PROTOCOLO A PROXIMAL
ALIVIO
(TERAPÊUTICA DIRECTA PERSISTENCIA
NO LOCAL) CONSIDERAR LESÃO DO SNC OU
NO LOCAL) CONSIDERAR LESÃO DO SNC OU
DOR PSICOGÉNICA)
INICIAR SEMPRE A INFILTRAÇÃO DE ANESTÉSICO NA ZONA MAIS SUPERFICIAL, PASSANDO DEPOIS PARA AS ZONAS MAIS PROFUNDAS DEPENDENTES DE ZONAS NERVOSAS MAIS PROXIMAIS
ALGUMAS ORIGENS DE DOR FACIAL
Origem primária muscular.
Origem óssea.
Origem vascular.
Origem neurogénica.
Origem oftálmica.
Origem auricular.
Origem nasal ou paranasal.
Origem nas glândulas salivares.
Origem odontogénica.
Origem psicogénica.
Origem A.T.M.
Origem traumática
ALGUMAS ORIGENS DE DOR FACIAL
Origem primária muscular.
Origem óssea.
Origem vascular.
Origem neurogénica.
Origem oftálmica.
Origem auricular.
Origem nasal ou paranasal.
Origem nas glândulas salivares.
Origem odontogénica.
Origem psicogénica.
Origem A.T.M.
Origem traumática
DOR DE ORIGEM MUSCULAR
É a causa mais comum depois da odontogénica.
Componente psicofisiológica muito importante.
História de alterações emocionais, parafunções, traumatismos, alterações da oclusão.
Região da ATM, pré auricular, angulo mandibular.
Dor tipo opressão, podendo ter intensidade máxima matinal ou durante as refeições.
imitação da abertura, desvios de abertura e fecho, subluxação ou dificuldade de mastigação.
TERAPÊUTICA DA DOR MUSCULAR
Eliminar parafunções
Reeducação alimentar.
Tratamento oclusal.
Relaxamento e biofeedback.
Miorrelaxantes.
Infiltrações com anestésico.
DOR DE ORIGEM ÓSSEA
Osteomielite e outras infecções (sífilis, actinomicose, tuberculose).
Muito intensa, nas estruturas ósseas, constante. Localizada, acompanhada ou não de fistulas ou edemas.
Mais intensas quando originadas abaixo da linha de implantação do cabelo.
Com ou sem sintomatologia geral.
TERAPÊUTICA DA DOR DE ORIGEM ÓSSEA
Tratamento etiológico.
Tratamento paliativo.
Tratamento preventivo.
DOR NEUROGÉNICA
NEVRALGIA DO TRIGÉMIO:
Intensidade elevada, duração de segundos ou minutos.
Pode ser desencadeada por estimulação de trigger zone.
Confinada ao território de enervação do trigémio por norma unilateralmente.
Por norma sem deficits sensitivos ou motores.
Mais frequente na mulher na 6ª década.
Mais frequente à direita.
Tratamento: Carbamazepina, neurectomia cirúrgica ou química, termoneurólise, termogangliolise, descompressão microvascular da raiz nervosa.
DOR NEUROGÉNICA
NEVRALGIA DO TRIGÉMIO:
Despistar causas compressivas.
Despistar infecções associadas
Tratamento:
Carbamazepina,
Fenitoina
Gabapentina
Pregabalina
neurectomia cirúrgica ou química,
termoneurólise,
termogangliolise,
descompressão microvascular da raiz nervosa.
DOR COM ORIGEM NAS GLANDULAS SALIVARES
Sialoadenites, sialoadenoses e sialolitiases.
Desencadeada ou agravada pelo estimulo alimentar.
As neoplasias apresentam sintomatologia tardia e com alterações neurológicas.
DOR ODONTOGÉNICA
ESMALTE.
DENTINA.
DOENÇA PULPAR.
ABCESSO PERIAPICAl.
PERIODONTITE.
ALVEOLITES
DOR POR LESÃO DO ESMALTE
Não existe realmente dor do esmalte aparecendo por exposição da dentina.
Fissuras, desgastes e fracturas.
DOR POR LESÃO DA DENTINA
Dor aguda desencadeada pelo frio, quente ou alimentos frios.
Mantém-se com a permanência do estimulo.
Causas:
Cáries dentárias.
Traumatismos.
Infiltração das obturações.
DOR PULPAR
Idêntica à dor dentinária mas com duração para alem da retirada do estimulo.
Dor tipo moinha com duração prolongada que pode ser agravada por estímulos.
Aumenta durante a noite e melhora ao levantar.
Expontânea, muito intensa, duração curta e recidivante.
PERIODONTITE
Dor mantida com:
Inflamação local.
Inflamação regional.
Adenopatias.
Frequente a irradiação
DOR DA A.T.M.
Disfunção Temporo Mandibular
Disfunção Temporo Mandibular
Percentagem da população com sinais:
50 a 70%.
Percentagem da população com sintomas:
20 a 25%.
Percentagem da população que procura o médico para tratamento:
3 a 4%
INCIDENCIA POR SEXO
1:1 para a prevalência de sintomas na população em geral.
5:1 mais prevalente no sexo feminino para a população que vai ao médico.
ETIOLOGIA
Multifatorial.
Factores predisponentes e factores desencadeantes.
Alterações psicológicas, para funções, oclusão, traumatismos...
SINDROME DISFUNCIONAL DOLOROSO
Dois ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas:
Dor a palpação na articulação.
Dor a palpação dos músculos.
Limitação ou desvio do movimento mandibular.
Ruídos articulares.
TRATAMENTO DA D.T.M.
TALKING MEDICINE !
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Aconselhamento.
Fisioterapia.
Farmacoterapia.
Analgésicos
Miorelaxantes
Antidepressivos
Splints e terapêutica oclusal
Artrocentese.
Cirurgia (Artroscópica ou não).
DOR POR TRAUMATISMO
.
PATOGENIA DA D.T.M. PÓS TRAUMA
Efeito sobre os músculos :
Libertação de mediadores inflamatórios ( Ptg E2 e Leucotrienos B4)
Alteração do tempo de resposta muscular
Alteração da taxa de alongamento muscular
Factor de protecção anti doloroso
Alteração associada a outros traumatismos ( postura...)
PATOGENIA DO TRAUMA NA D.T.M.
Efeito sobre o disco e sinovial:
Alteração da distribuição de stress em carga.
Diminuição do liquido sinovial.
Alteração do valor de fricção após trauma.
Efeitos inversamente proporcionais a espessura do disco
Nicckel J.C. et al., 2001
PATOGENIA DO TRAUMA NA D.T.M.
Efeito sobre a cartilagem, sinovial e tecido fibroso
Processo degenerativo
Hemorragia
Produção de mediadores inflamatórios: PGE2 e LTB4
Yun and Kim; 2005
TRAUMATISMOS DA MANDIBULA
A D.T.M não está associado ao tratamento efectuado ( bloqueio ou sem bloqueio)
A situação clinica pode manter-se durante um tempo longo com queixas residuais
GOLPE DE CHICOTE
Hipersensibilidade do sistema nervoso central por hiperexcitabilidsde da espinal medula.
Distensão exagerada dos músculos cranio faciais.
Luxação com redução do disco.
Factores emocionais associados
J Am Dent Assoc. 2007 Aug;138(8):1084-91.
Delayed temporomandibular joint pain and dysfunction induced by whiplash trauma: a controlled prospective study.Salé H1, Isberg A.
Delayed temporomandibular joint pain and dysfunction induced by whiplash trauma: a controlled prospective study.Salé H1, Isberg A.
A longo prazo o risco de DTM é cinco vezes maior quando existe história de “golpe de Chicote”
Mais frequente na mulher
Em 20% dos acidentados a queixa mais importante foi a dor na ATM
“Awareness of a significant risk for delayed onset of TMJ symptoms after whiplash trauma is crucial for making adequate diagnoses, prognoses and medicolegal decisions”
TERAPÊUTICA DA DTM AGUDA PÓS TRAUMATISMO
Conservadora.
Aconselhamento
Fisioterapia.
Manipulação .
Calor húmido
Terapêutica fisica.
Fármacos
Analgésicos
miorelaxantes,
AINE´s(?)
Terapêutica oclusal de relaxamento
CONCLUSÕES
DIAGNÓSTICO:
Definição correcta da dor.
História clinica completa.
Exames complementares adequados.
Discussão com o médico assistente.
TERAPÊUTICA:
Informação completa do doente.
Integração dos dados do diagnóstico.
Terapêutica etiológica.
Terapêutica paliativa.
