EXAME DA CAVIDADE ORAL

EXAME DA CAVIDADE ORAL

Francisco Salvado

Rua Fialho de Almeida , 21, 1º piso

Lisboa

Tel. 219361150

( Texto de Apoio às aulas de Patologia e Cirurgia Oral e Maxilo Facial integradas no Curso de Cirurgia II da Faculdade de Medicina de Lisboa - os alunos devem consultar a bibliografia aconselhada)

A região da cavidade oral e órgãos anexos inclui a boca,  glândulas salivares e o aparelho estomatognático composto pelas as estruturas ósteo musculares faciais e a articulação temporo mandibular.

A observação desta região deve ser efectuada de um modo ordenado para que nada seja esquecido e que se torne confortável para o doente. Não nos esqueçamos que manobras como a palpação do palato, ou das regiões mais posteriores da boca podem induzir o vomito .Se forem efetuadas no inicio da observação impede a conclusão do exame objectivo da cavidade oral.

Luvas de latex, uma fonte de luz direcionável , uma cadeira confortável, compressas, um espelho intraoral e estetoscópio são necessários para a observação da cavidade oral .

Efetua-se uma observação geral da face avaliando a coloração, simetria, existência de massas , implantação dos olhos do nariz e das orelhas,  e sequelas de traumatismo ou feridas. Deficits de sensibilidade e alteração nos movimentos faciais são registados

A observação da boca deve  ser um procedimento ordenado. 

Começamos pelos lábios seguindo pela gengiva vestibular e lingual, mucosa jugal, dentes , língua , trígono retro molar, pavimento da boca e palato.

A  mucosa labial deve ter  uma coloração vermelha/rosa com hidratação mantida. Deve haver simetria labial (em repouso e assobiando) com  selamento labial ( o lábio superior  em repouso toca o  lábio inferior). Cianose labial e palidez significam alterações do metabolismo do oxigénio e necessitam de ser esclarecidas com uma história cínica cardio pulmonar e/ou pesquisa de hábitos como o tabagismo. Assimetrias labiais podem corresponder a cicatrizes, mal formações ( ex. fendas labiais) ou alterações neurológicas ( ex. paralisia facial) A ausência de selamento labial pode corresponder a alterações esqueléticas ou a alterações de ventilação com predominância de respiração bucal e está associado a  secura das mucosas, alterações da relação das arcadas dentárias ,  patologia do sono, maior incidência de caries dentárias ou patologia otorrino laringológica . Alterações de coloração, placas brancas ou hipertróficas devem ser vigiadas e tratadas pois podem significar patologia displásica ou neoplásica. Num País com radiação solar intensa a pesquisa de alterações do lábio inferior , sobretudo queratoses, é essencial como primeiro passo do diagnóstico precoce do cancro do lábio .

A palpação labial  não é dolorosa e pode apresentar um granulação fina que corresponde à grande quantidade de glândulas salivares minor nesta região. Outras massas palpáveis devem ser definidas na sua localização, dimensão, mobilidade, dor associada e dureza. 

A mucosa que cobre o osso mandibular justa dentária  toma o nome de gengiva. À zona externa corresponde a gengiva vestibular por oposição à zona mais interna que toma o nome de  gengiva lingual na arcada inferior  e palatina na superior.

A zona mais próxima dos dentes ( cobrindo o osso alveolar ) é considerada gengiva aderida. A gengiva aderida tem uma cor rosada, ligeiramente rugosa, bem, ajustada aos colos dentários e sem sangramento espontâneo. A gengiva pode estar hipertrofiada por alterações congénitas , inflamatórias ou iatrogénicas ( mais frequente por medicamentos). As hipertrofias inflamatórias estão, mais frequentemente, relacionadas com a  má higiene oral e presença de placa bacteriana sub gengival. O seu tratamento passa pela consulta com um  Estomatologista/ Médico-dentista e/ou higienista oral e manutenção de um bom programa de higiene. Alguns medicamentos como a ciclosporina e a nifedipina podem provocar hipertrofia gengival que é agravada quando a higiene oral é pobre.

A mucosa jugal tem uma coloração rósea, com especto hidratado. Na zona média e com uma orientação horizontal é frequente encontrar, uma linha esbranquiçada por vezes mais dura e hipertrófica e que corresponde à zona de contacto dentário interarcadas (linha de oclusão). Na zona um pouco mais superior e posterior e por norma contactando com o 2º molar superior encontramos a carúncula do ostium de drenagem do canal de Stenon. Fazendo compressão da glândula parótida é visível a saída de saliva. Ausência de saliva ou drenagem de pus indica patologia parotídea ou do canal.

O exame dentário começa com a contagem dos dentes presentes nas arcadas (36). Os dentes distribuem-se nas arcadas dentárias por 4 quadrantes. (1º- superior a direita, 2º -  superior a direita , 3º -  inferior a direita e 4º -  inferior a direita) . Referenciam-se os dentes com números de dois dígitos a: o 1º digito corresponde ao quadrante e o segundo a sua posição na arcada. Assim o incisivo central superior esquerdo será o dente 21, o ultimo dente superior à direita será o 18 (  siso).. 

Na dentição decídua aos 1º,2º.3º e 4º quadrantes correspondem  os 5º,6º,7º,  e 8º. Assim o incisivo central decíduo superior esquerdo será o dente 61. 

O gérmenes da dentição decídua desenvolvem-se a partir da sexta semana de vida intrauterina. A mineralização dentária ocorre por volta do 5º mês e termina depois do nascimento . Este factor faz com que agressões durante a gravidez ( por exemplo ingestão de tetraciclina ) possam resultar em alterações do esmalte . 

Por norma os dentes decíduos mandibulares erupcionam um pouco antes do dentes correspondentes da maxila .

O calendário usual de erupção de dentes decíduos é o seguinte :

1.  Incisivo central : 6 meses

2.  Incisivo lateral : 8 meses

3.  1ª molar : 12 meses

4.  Canino : 16 meses

5.  2º Molar : 20 a 30 meses

Considera-se que a criança deverá ter oito dentes no final do 1º ano , 16 no final do 2º ano e dentição decídua completa aos 3 anos de vida .Alguns dos gérmenes de dentes definitivos aparecem durante o período intrauterino ( 1º molar, incisivos inferiores, incisivos superiores e caninos). Todos os restantes evoluem após  nascimento . O calendário usual de erupção dos dentes definitivos é o seguinte:

1º molar : 6 anos

1º incisivos: 6-7 anos

2º incisivo : 7-8 anos

1º pré-molar: 10 anos

caninos : 10-11 anos

2º perolar : 10-12 anos

2º molar : 12-13 anos

3º molar : 18-30 anos

Por norma os dentes mandibulares erupcionam antes dos da maxila com excepção dos pré-molares .

Muito raramente um ou mais dentes decíduos podem estar presentes na altura do nascimento ( dentitio precox) . Não tem significado patológico mas a sua presença pode impedir a amamentação obrigando à sua extracção.

 Ausências dentárias podem corresponder a perdas por patologia dentaria,  gengival ou a existência de dentes inclusos. 

A observação dentária inclui não só a presença de caries dentárias, mas também o grau de higiene oral (presença de placa bacteriana, tártaro, restos alimentares etc.). Alterações grosseiras de posição dentária devem ser registadas e o doente deve ser enviado a um profissional da área. Dentes mal posicionados podem significar alterações do crescimento e desenvolvimento e, só por si, aumentam o risco de carie dentaria e patologia periodontal . A má relação das arcadas dentárias ( avanço da maxila ou da mandibula) devem ser registadas . Como regra geral a arcada superior deverá ser mais larga e longa que a arcada inferior embora tenha de se ter em conta alterações do crescimento e desenvolvimento. 

A língua é o órgão mais volumoso da cavidade oral. Em repouso não é visível. Uma língua saudável não deve apresentar dor, sensação de ardor, edema, anestesias ou parestesias. Deve apresentar-se húmida, de cor rosa e com uma superfície rugosa

Observamos a língua com a boca aberta e pedindo ao doente para a colocar o máximo possível fora da cavidade oral . Deve apresentar uma forma simétrica com o rebordo regular . A presença de marcas dentárias no bordo lingual indica macroglossia (absoluta ou relativa). A língua pode apresentar alterações de cor sobretudo na sua região dorsal . Coloração branca generalizada é normalmente associada a hipertrofia reactiva das papilas linguais em resposta a agressões (ex. álcool). Pode no entanto significar infeção por fungos (cândida) ou incluir-se em lesões como o líquen plano. Colorações escuras estão associadas a hipertrofia papilar e/ou consumo de tabaco ou desinfetantes orais com clorhexidina

Lesões erosivas, brancas ou eritematosas com localização variada ao longo do tempo são características da língua geográfica a maior parte das vezes sem significado patológico e tratamento etiológico. 

A observação do trígono retro molar não deve ser esquecida . É frequentemente sede de patologia inflamatório quando existem dentes do siso semi inclusos associados a má higiene oral da zona . Ulcerações ou lesões brancas devem ser despistadas pelo seu potencial maligno.

O exame objectivo do pavimento da boca só fica completo com a  inspecção e palpação . A língua deve ser levantada observando-se o freio lingual , toda a superfície do pavimento e as carúnculas dos canais de Wharton. O freio  deve ser elástico e  ter uma dimensão que permita a mobilidade lingual . Efectuando compressão das glândulas submaxilares é possível observar a emissão de saliva através dos ostium dos canais de Wharton. A palpação bi digital do pavimento lingual deve registar a existência de massas ou de zonas dolorosas . 

O palato deve ser observado através de visão directa e com um espelho de visão indirecta . Na zona mediana é visível o rafe mediano com zonas onduladas bilaterais na zona mais anterior do palato. A zona posterior do palato deve ser móvel com a fonação  e a úvula devera estar centrada. Úvulas bífidas têm pouco significado patológico mas o seu desvio pode indicar patologia neurológica ou tumoral.

O exame do palato é essencial nos doentes que usam próteses removíveis que podem esconder lesões eritematosas mais ou menos generalizadas que correspondem a estomatite protética associada na maioria dos casos a má higiene oral com infeção por Candida Albicans. 

As neoformações mais frequentes no palato são as exostoses com localização mediana , duras, não dolorosas e com forma irregular . Não têm significado patológico mas podem necessitar de ser eliminadas se interferirem com o uso de prótese com a fonação ou alimentação . Mais grave é o aparecimento de formações de consistência mais ou menos elásticas , não dolorosas e que dependem do desenvolvimento de tumores benignos ou malignos das glândulas salivares minor . Nestes casos o tratamento é cirúrgico.

Terminamos a observação da cavidade oral com o exame sumário da Articulação Temporo Mandibular . Esta estrutura articular é bilateral e faz parte do aparelho Estomatognático participando ativamente na função mastigatória, de fonação e deglutição. Pede-se ao doente para abrir e fechar a boca registando -se a presença de dor , desvio na abertura, amplitude da abertura ( em mm) , ruídos e  ressaltos articulares durante o movimento. Ressaltos e ruídos articulares são um achado frequente e não indicam por si só a existência de patologia . Efetua-se a palpação da articulação na zona pré auricular bem como de todos os músculos mastigadores ao longo dos movimentos de abertura e encerramento da boca. Masséter, temporal, esternocleidomastóideo,  pterigóideo externo são palpados diretamente em contração e e relaxamento. O pterigoideu interno é explorado pelos movimentos deque é responsável. Quando o doente refere a presença de ruídos  a articulação deve ser auscultada localizando este sinal ao longo  dos movimentos mandibulares.

O exame da cavidade oral é essencial no despiste das doenças orais . Deve ser executado em ambiente calmo, com uma boa fonte de luz, e não esquecendo a palpação e a auscultação.

    

 

Fig 1. Os passos mais importantes do autoexame da cavidade oral

BIBLIOGRAFIA

1.   Fonseca R. et al  (2009) “Oral and MaxilloFacial Surgery” 2^ndEd, Elsiever Inc. 

2.   Ibsen O. et al,(2018) “Oral Pathology for the Dental Hygienist”,7nd ed. Elsiever Inc

3.   Wood N et al ( 1997)Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions, 5e 5th Edition, Elsiever Inc

4.   Hupp j. ( 2014) “Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery”, 6e 6th Edition

5.   Glick, M. (2015). Burkets oral medicine (12th ed.). Shelton, CT: Peoples Medical Publishing House USA.

 

DENTES INCLUSOS (1. TERCEIROS MOLARES INCLUSOS)

•       

( texto de apoio aos alunos do XIX Curso de Cirurgia de Dentes Inclusos  do IUEM ( 2021 - Janeiro>)

Francisco Salvado e Silva

R. Fialho de Almeida 21 , piso 1

tel. 219361150

DEFINIÇÃO

•       Todo o dente que estando presente nos maxilares, não atinge a sua posição usual no arco dentário  

                                Daniel Waite 

•      

                                

•       Dente Incluso: Todo o dente que apresenta anomalia na sua posição ou situação que o impede de erupcionar normalmente

–      Inclusão total : Rodeada de osso

–      Inclusão parcial: Rodeada de osso e mucosa

•       Dente ectópico: Dente localizado num espaço anatómico próximo da zona onde habitualmente faz a sua erupção

•       Dente heterópico: Dente localizado numa zona mais afastada do local da sua erupção

•       Dente extranumerário: dente que não pertence à distribuição usual da arcada dentária.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO CIRÚRGICA GERAL 

•       Inclusão óssea.

•       Inclusão submucosa.

•       Inclusão parcial ( semi-inclusão).

•       Associado ou não a patologia local.

ETIOLOGIA DA INCLUSÃO DENTÁRIA 

•       Quando o comprimento total do arco alveolar é inferior à soma dos diâmetros mesio distais das coroas  dentárias.

•       Retenção prolongada de dentes decíduos.

•       Traumatismos dos gérmens dentários.

•       Exodoncia extemporânea de dentes decíduos.

•       Dilaceração dentária.

•       Presença de quistos.

•       Presença de tumores.

•       Presença de odontomas.

•       Fibrose gengival local.

•       Presença de dentes extranumerários.

•       Radioterapia em fases precoces do desenvolvimento.

•       Patologia sistémica associada a retenção dentária.

PATOLOGIA  SISTÉMICA

•       Disostose cleidocraneana.

•       Fibromatose gengival congénita.

•       Querubismo.

•       Fissurados.

•       Acondroplasia.

 INCIDÊNCIA DA INCLUSÃO DENTÁRIA

•       25  a   40% da população apresenta dentes inclusos

DENTES  INCLUSOS POR  FREQUÊNCIA

1. Terceiros  molares.
2. Caninos  maxilares.
3. Pré molares  mandibulares.
4. Pré molares maxilares.
5. Caninos mandibulares.
6. Incisivos.
7. Restantes molares.

COMPLICAÇÕES  ASSOCIADAS AOS  DENTES  INCLUSOS 

•       Desarmonia dento maxilar.

•       Interferência na erupção dentária.

•       Traumatismo mastigatório.

•       Sintomas neuroálgicos.

•       Quistos.

•       Pericoronarite.

•       Cáries profundas com lesão pericoronária.

•       Reabsorção interna.

•       Erupção tardia com interferência protética.

•       Sinais e sintomas pouco explicados.

•       Tumores.
Reabsorção radicular dos dentes vizinhos.

•       Lesão periodontontal dos dentes vizinhos por perda óssea.

INDICAÇÕES GERAIS PARA EXODONCIA DOS DENTES INCLUSO 

–      Prevenção da doença periodontal 

–      Prevenção das cáries dentárias

–      Prevenção das pericoronarites 

–      Prevenção da reabsorção radicular

–      Situações prostodonticas 

–      Prevenção de quistos odontogénicos 

–      Tratamento da dor de origem desconhecida

–      Prevenção das fracturas  mandibulares

–      Tratamentos ortodonticos 

–      Situações patológicas periodontais 

–      Caries do dente adjacente

•       Prevenção da doença periodontal

–      Bolsa a distal do setimo 

–      Diminuição  da quantidade de osso a distal do segundo molar

–      Dificuldade de higienização

–      Bolsa periodontal na maxila evolui mais rapidamente e envolve a zona da fúrcula do segundo molar podendo levar á perda desse dente

–      Tratamento periodontal do segundo molar é difícil.

–      Extrair precocemente o terceiro molar permite evitar a perda de osso e  levar ao aparecimento de osso de boa qualidade na zona

•       Prevenção da cárie dentária

–      dificuldade de higienização ao aparecimento de cáries dentárias no segundo molares

-  Acumulação de materiais alimentares na zona

•       Prevenção da pericoronarite 

–      Frequente quando há cobertura parcial com mucosa.

–      Acumulação de restos alimentares e placa bacteriana. 

–      Traumatismo do opérculo.

–      Pericoronarite é um processo infeccioso dos tecidos moles que rodeiam a coroa dos dentes semi-inclusos, causada pela flora oral normal 

•       Tratamento geral da pericoronarite 

•       desbridamento da zona do opérculo.

•        irrigação da zona. ( peróxido de hidrogénio, clorhexidina)

•       Escovagem .

•       AB se celulite.

–      Amoxicilina/ amoxi-clav

-    Clindamicina

-    Metonidazol

•       Extracção do dente envolvido.

                              A pericoronarite não tratada correctamente é um fenómeno recidivante 

•       Exodoncia e pericoronarite 

–      Depois do controle da doençao dente deve ser extraído.

–      A incidência de  alveolite seca e infecções pós operatórias é mais elevada quando procedemos á exodôncia no período activo da doença.

–      Lavagem frequente com clorhexidina no pós operatório.

–      Se celulite ou abcesso o tratramento deve ser o usual para estas patologias

•       Prevenção da reabsorção radicular

–      O mecanismo é desconhecido ( pressão do dente incluso na raiz do dente vizinho? ).

–      Tratamento: exodôncia do dente incluso, tratamento endodôntico do dente vizinho ou exodoncia.

•       Prostodôncia 

                      É aconselhada a exodoncia de dentes inclusios préviamente  à prótese.

                      Complicações:

–      Ulceração da mucosa por compressão provocada pela prótese .

–       Alterações do rebordo  pós  exodoncia 

•       Prevenção de quistos odontogénicos e tumores

–      Origem no saco folicular

–      Quistos dentigenos , queratoquistos ou  tumores ameloblásticos 

–      Espaço folicular > 3mm, o diagnóstico pressuposto de quisto dentigeno é razoável, sendo a margem de certeza muito elevada

–      Dentes Inclusos

•       Dor de origem desconhecida

–      Patologia da articulação temporo-mandibular 

–      Sindromes miofasciais, se o doente apresentar dentes inclusos.

•       Prevenção da fractura da mandíbula

–      Zonas mais fragilizadas associadas ao dente incluso.

–      Extracção quando localizado  no traço de fractura.

•       Tratamento ortodontico 

–      Distalização de dentes.

–      Aumento do diâmetro do arco.

–      Diminuição da higiene.

–      Prevenção do apinhamento.

–      Dentes Inclusos

•       Patologias periodontais 

–      Perda óssea a distal.

–      CONSENSUS   DEVELOPMENT CONFERENCE  FOR  REMOVEL  OF  THIRD MOLARS  ( 1979)

•       I

•       Há critérios bem definidos para a Exodôncia:

–      Quistos. 

–      Tumores.

–      Destruição de dente adjacente.

–      Reabsorção interna.

–      Sintomas neurológicos.

•       II

•       É  ACEITE  QUE  HÁ  REDUÇÃO  DA  MORBILIDADE  QUANDO  A EXTRACÇÃO  É  EFECTUADA  EM JOVENS.

•       III

•       Com  os  conhecimentos  actuais  sobre  o crescimento  não  é  possível  definir  a probabilidade  de  inclusão  dentária.

N.I.C.E.
( National Institute for clinical excelence)

•       ….. Only patients, who have diseased wisdom teeth, or other problems with their mouth, should have their wisdom teeth removed.

•       Your oral surgeon will be aware of the sort of disease  or condition which would require you to have surgery.

•       Examples include:

•       • untreatable tooth decay 

•       • abscesses 

•       • cysts or tumours 

•       • disease of the tissues around the tooth

•       • if the tooth is in the way of other surgery

•       Contra-indicações

–      Idade

–      Saúde geral comprometida

–      Danos iatrogénicos consideráveis nas estruturas vizinhas 

–      IDADES  EXTREMAS  DA VIDA 

•       Nos velhos: 

   Osso mais calcificado, complicações pós operatórias mais frequentes, complicações de evolução mais arrastada.

•       ESTADO COMPROMETIDO DE SAÚDE

•       Coagulopatias.

•       Imunossupressão.

•       Patologia respiratória grave.

•       Patologia cardiaca grave.

•       A partir dos 30-40 anos de idade a exodôncia dos dentes inclusos intra-ósseos
complica-se frequentemente com bolsas periodontais a distal dos segundos molares.

•       TERCEIRO  MOLAR  INCLUSO

•       FASES DO TRATAMENTO DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS 

•       Estudo pré operatório.

•       Diagnóstico definitivo.

•       Plano terapêutico.

•       Terapêutica.

•       Cuidos pós operatórios.

•        

•       ESTUDO  PRÉ OPERATÓRIO  DO TERCEIRO  MOLAR  INCLUSO

•       EXAME CLÍNICO

•       GERAL.

•       LOCAL.

•        

•       EXAME CLINICO GERAL

•       Avaliação estato ponderal.

•       Atitude do doente.

•       Idade do doente.

•       Terapêutica anteriores.

•       Doenças concomitantes.

•       Experiência de cirurgias anteriores.

•        

•       EXAME CLINICO LOCAL

•       Abertura da boca.

•       Tamanho da língua.

•       Extensibilidade dos lábios e da região jugal.

•       Palpação do dente incluso.

•       Exploração da coroa dos dentes semi inclusos.

•       Bolsas na face distal do 2º molar.

•       Palpação da linha obliqua externa

                   ( quanto mais baixa mais fácil a osteotomia).

•       Avaliar a mucosa sobre o dente incluso

                  ( regularidade, pericoronarite).

•       Observação do dente oponente 

                  ( traumatismo jugal, má posição).

•       Observação do dente do lado oposto.

•       EXAME   RADIOGRÁFICO 

•       Radiografia periapical.

•       Radiografia oclusal.

•       Ortopantomografia.

•       Tomografia axial computorizada.

•       RADIOGRAFIA  PERIAPICAL

•       É o exame mais preciso.

•       É o exame mais económico.

•       É o exame radiológico ( excluindo a TC) que nos dá com maior fiabilidade a relação com o canal dentário.

•       RADIOGRAFIA OCLUSAL

•       Difícil de executar.

•       Dá-nos informações sobre a orientação e posição no sentido vestíbulo lingual.

   

•       ORTOPANTOMOGRAFIA

•       Quando a radiografia periapical é impraticável.

•       Quando o dente é inacessível à radiografia periapical.

•       Quando existe um processo patológico extenso.

•       Quando o 3º molar superior não pode ser avaliado clinicamente.

•       Quando é necessário excluir qualquer outra patologia óssea.

•       T.C.

•       Relação com estruturas anexas ( seio maxilar, canal dentário etc)

•       Contagem de dentes.

•       Morfologia dentária.

•       Posição dentária.

•       OBJECTIVOS  A  ATINGIR  COM O  EXAME  CLINICO  E RADIOGRÁFICO  DO  3º MOLAR INCLUSO
( Diagnóstico definitivo

1. ORIENTAÇÃO  DO  DENTE

•       Mesioangular, disto angular, vertical, horizontal, ectópico.

•       Orientação do eixo dentário em relação com os outros dentes.

2. PROFUNDIDADE  DO  DENTE

•       Medida entre a crista óssea e o maior diâmetro do dente.

•       Permite avaliar a quantidade de osso que é preciso remover.

2. PROFUNDIDADE DO DENTE

•       Avaliação da necessidade de efectuar odontossecção/ osteotomia

3.APARÊNCIA  RADICULAR

•       Diâmetro das raízes.

•       Curvatura radicular.

•       Baqueta de tambor.

•       Raízes divididas.

4. DENSIDADE  ÓSSEA

•       Espessura e quantidade das trabéculas ósseas.

•       Zonas de osteoporose e de osteoesclerose.

 5. RELAÇÃO  COM   O  CANAL DENTÁRIO

    Regras gerais empiricas

     a.  Canal acima do apex sem desvios 

                  ( dente em vestibular).

           b.  Desvio do canal ou diminuição local do diâmetro do canal

                  ( contacto com o canal).

6. PATOLOGIA ASSOCIADA

•       Pericoronarites

•       Folículo espesso.

•       Quistos

•       Tumores.

•       Hipercimentose.

•       Anquilose.

•       CLASSIFICAÇÃO PARA DENTES MANDIBULARES
Classificação Pell y Gregory

•       Relação com o ramo ascendente.

•       Profundidade relativa do dente no osso.

•       Orientação do dente em relação ao eixo mais longo do 2º molar.

•       Classe I . Espaço suficiente entre o 2º molar e o ramo ascendente.

•       Classe II . Espaço existente entre o 2º molar e o ramo ascendente menor que o diâmetro mesio distal do 3º molar.

•       Classe III . Todo ou a maior parte do 3º molar está no ramo ascendente mandibular.

•       Posição A . A zona mais alta do 3º molar esta a um nível idêntico ou superior a superfície oclusal do 2º molar.

•       Posição B .  Inferior ao plano oclusal do 2º molar.

•       Posição C .  A zona mais alta do dente esta a um nível inferior à zona cervical do 2º molar.

•       Orientação do dente em relação ao longo eixo do 2º molar

•       Vertical.

•       Horizontal.

•       Invertido.

•       Mesioangular.

•       Distoangular.

DIFICULDADE DE EXODONCIA E POSIÇÃO DENTÁRIA DOS DENTES INCLUSOS

( MANDIBULA) 

     Maior dificuldade cirúrgica e classificação

            Disto angular, classe III, C.

•       Menor dificuldade cirúrgica e classificação: 

           Vertical, classe I, A.

•       Factores que tornam a extracção mais simples

•       Posição mesioangular 

•       Classe 1

•       Posição A

•       1/3 a 2/3 da raiz formada

•       Raízes cónicas

•       Ligamento periodontal de grandes dimensões

•       Foliculo com grande dimensão

•       Osso elástico

•       Espaço entre o 2º molar e o 3º molar

•       Separado do canal dentário 

•       Impactação por tecidos moles

•       Factores que complicam a exodôncia 

•       Posição distoangular 

•       Classe 3

•       Posição C

•       Raízes longas e finas

•       Raízes divergentes

•       Ligamento periodontal fino

•       Saco folicular de dimensões reduzidas

•       Osso denso e pouco elástico

•       Contacto intimo com o segundo molar

•       Proximidade do canal dentário inferior

•       Impactação óssea 

•       CLASSIFICAÇÃO DO 3ºs MOLARES MAXILARES

•       Posição em relação ao eixo do 7º.:

            -  Vertical, mesioangular, distoangular etc.

•       Posição em relação ao nível oclusal:

           -  Classe A.

           -  Classe B.

           -  Classe C.

•       Angulação Vertical

–      Ocorre em 63% das situações

–      Posição mais favorável para proceder á exodôncia 

•       Posição Distoangular 

–      Ocorre em 25% das situações

–      Posição favorável para proceder á exodôncia 

•       Posição Mesioangular 

–      Ocorre em 12% dos casos

–      Posição mais desfavorável para proceder á extracção

•       No sentido vestíbulo palatino 

–      Palatino

–      Vestibular

•       DIFICULDADE DE EXODONCIA
( MAXILA)

•       Maior dificuldade: 

            Mesioangular com inclinação palatina, classe C.

•       Menor dificuldade: 

           Vertical para vestibular, Classe A.

•       FACILIDADE  DE  EXODONCIA DE DENTES INCLUSOS (GERAL)

•       Raízes cónicas.

•       Saco folicular de grandes dimensões.

•       Osso circundante pouco denso.

•       Ausência de contacto com o 2º molar.

•       Distância considerável para o canal dentário.

•       Inclusão sub mucosa.

CIRURGIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
( TERAPÊUTICA)

•       TÉCNICA  CIRÚRGICA  GERAL 

•       Diagnóstico correcto e completo.

•       Material cirúrgico adequado.

•       Planeamento atempado ( técnica, anestesia...).

•       Osteotomias correctas, eficazes, e o mais atraumáticas possível.

•       Luxações suaves e mantidas.

•       Utilização precoce da odontossecção.

•       Efectuar hemostase completa antes da sutura.

•       Sutura completa e sem tensão.

•       Compressão pós operatória.

•       Cuidados pós operatórios precisos.

•       ANESTESIA 

•       Loco Regional

•       Local

•       Geral sedação 

•       ANESTESIA GERAL 

•       Doentes de risco associado a ansiedade.

•       Necessidade de controle apertado inrra operatório.

•       Não colaborante.

•       Dificuldade da cirurgia.

•       SEDAÇÃO 

•       Midazolam PO : 0,07 a 0,3  mg por kilo de peso  , 20 a 30 minutos antes da cirurgia

•       Midazolam EV :  3-5 mg em administração lenta ( 5 a 10 minutos antes). Incrementos de 1mg.

•       Crianças : gotas 0,2 por kilo de peso ( 20 a 30 minutnos antes) 

•       CUIDADOS NA UTILIZAÇÃO DO MIDAZOLAM 

•       Necessidade de consentimento informado.

•       Efeitos acessórios :

–      Amnésia transitória.

–      Tonturas

–      Fraqueza mucular 

–      Cefaleias

–      Sindromes depressivos

–      Diminuição da libido.

•       Cuidados :

–      Não conduzir ou efectuar manobras de precisão durante 24 horas

–      Não administrar durante a gravidez.

–      Não adiministrar nos doentes com insuficiencia respiratória ou apneia do sono.

–      Não abandonar o consultorio antes de tres horas depois de administração do Midazolam 

–      Não administra em doentes em tratamento com antidepressivos ou com outras benzodiazepinas.

•       Ter acesso a flumazenil.

•       TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA PRÉVIA 

•       Dexametasona : 4 a 8mg uma hora antes P.O.

•       Deflazacort: 60 a 90mg 1 hora antes 

•       MATERIAL CIRÚRGICO ADEQUADO

•       Material de incisão e descolamento 

•       Material de afastamento

•       Material de corte de tecidos duros

•       Material de exodoncia.

•       Material de sutura 

•       TÉCNICA  CIRÚRGICA  GERAL 

•       Efectuar hemostase completa antes da sutura.

•       Sutura completa e sem tensão.

•       Compressão pós operatória.

•       Cuidados pós operatórios precisos.

•       Diagnóstico correcto e completo.

•       Planeamento atempado ( técnica, anestesia...).

•       Osteotomias correctas, eficazes, e o mais atraumáticas possível.

•       Luxações suaves e mantidas.

•       Utilização precoce da odontossecção.

•       FASES DA CIRURGIA

•       Incisão.

•       Descolamento.

•       Osteotomia.

•       Odontossecção.

•       Extracção.

•       Encerramento da ferida.

•       CARACTERISTICAS  GERAIS  DE  UMA  BOA  INCISÃO 

•       Regular.

•       Com dimensão apropriada para acesso à lesão patológica.

•       Com profundidade apropriada

.

•       INCISÃO  REGULAR 

•       Uma única passagem da lâmina do bisturi.

•       Sem interrupção do movimento de corte.

•       Distensão prévia do tecido a incisar.

•       Plano de corte perpendicular à superfície a incisar.

•       DIMENSÃO  SUFICIENTE

•       Acesso  fácil.

•       Planeamento de modo que a sutura se encontre em tecido são.

•       PROFUNDIDADE  SUFICIENTE

•       Comportando em profundidade toda a lesão.

•       Atingindo os planos mais fundos que o limite da lesão com margem de segurança.

•       PRINCIPAIS  TIPOS DE INCISÃO

•       Incisão rectilínea simples.

•       Incisões complexas  

•       INCISÕES PARA EXODONCIA DE TERCEIROS MOLARES 

•       Incisões complexas nas regiões vestibulares da mandibula e maxila

•       OSTEOTOMIA

•       Utilizar sempre peça de mão com refrigeração e sem spray.

•       Começar com broca esférica.

•       Continuar com broca cilíndrica.

•       Não efectuar osteotomias extensas mas optar por odontossecções precoces.

•       ENCERRAMENTO

•       Tipo de linha de sutura.

•       Tipo de pontos.

•       Quando tirar os pontos.

•       RETIRAR PONTOS

•       COMPLICAÇÕES  INTRA OPERATÓRIAS 

•       Fractura do terceiro molar.

•       Fractura do molar vizinho.

•       Rasgamento dos tecidos moles.

•       Hemorragia.

•       Prolapso da bola adiposa de Bichat.

•       Enfisema subcutâneo ou sub mucoso.

•       Lesão do dentário inferior.

•       Deslocação do dente extraído.

•       Lesão do nervo lingual.

•       Fractura da mandíbula.

•       Fractura da tuberosidade.

•       Luxação da articulação temporo mandibular.

•       Comunicação oro antral.

•       Fractura de instrumental cirúrgico.

•       FRACTURA DO 3º MOLAR

•       Aspiração eficaz.

•       Hemostase.

•       Observação do fragmento extraído.

•       Radiografia intra operatória.

•       Planear e efectuar odontossecção.

•       PROLAPSO  DA  BOLA
 DE  BICHAT

•       Aspiração cuidadosa.

•       Recolocar com cuidado a gordura na região intra jugal.

•       Suturar a ferida.

•       Administrar antibióticos no pós operatório.

•       Gelo precocemente.

•       ENFISEMA 

•       Verificar as funções vitais.

•       Interromper uso de instrumental com spray.

•       Aplicar gelo precocemente.

•       DESLOCAÇÃO  DO  DENTE

•       Palpar cuidadosamente toda a região.

•       Efectuar radiografias.

•       Não tentar atingir o dente com incisões às cegas.

•       Se depois de efectuar manobras simples não se conseguir retirar o dente , suturar a ferida e enviar a um cirurgião oral.

•       FRACTURA DA MANDIBULA

•       Informar o doente

•       Hemostase.

•       Imobilização da mandibula.

•       Enviar a um cirurgião oral.

•       TRATAMENTO  PÓS  OPERATÓRIO 

•       Dieta liquida enquanto estiver anestesiado.

•       Dieta mole e fria durante três dias.

•       Aplicação de gelo no local.

•       Cabeça elevada.

•       Não executar esforços.

•       Manter a compressão durante 30 minutos.

•       Antibióticos?

•       Antinflamatórios?

•       Gel de clorhexidina no local.

•       Analgésicos.

•       Colutório oral.

•       Escovagem suave a partir das 24 horas.

•       COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS

•       Edema.

•       Dor.

•       Hemorragia ou hematoma.

•       Alveolite.

•       Trismus.

•       Problemas periodontais a distal do segundo molar.

•       Deiscência da sutura.

DENTES  INCLUSOS

Diagnosticar.

Planear.

Operar.