Distracção óssea

1 INTRODUÇÃO


A distracção óssea maxilar e mandibular é mais uma arma terapêutica ao serviço dos pacientes. Permite avanços de maxilares hipoplásicos e alargamento de maxilares constritos, contribuindo para uma função adequada e uma estética facial compatível com as exigências sociais.
Estabeleceu-se, portanto, como objectivo, aprofundar conhecimento na área da cirurgia oral e maxilofacial com incidência na osteodistracção. Para concretizar este objectivo, a pesquisa será suportada por fontes bibliográficas primárias, secundárias e terciárias. Assim, irá recuperar-se a história e a evolução destas técnicas cirúrgicas, o que facilita uma compreensão mais abrangente das práticas actuais. Serão abordadas as bases teóricas da biologia, histologia e anatomia com interesse para a osteodistracção maxilar. Além da descrição dos eventos celulares importantes durante as fases de latência, activação e consolidação, também serão abordados alguns componentes que podem melhorar os processos, nomeadamente agentes terapêuticos. As técnicas cirúrgicas a descrever, os protocolos gerais aplicados e os tipos de distractores utilizados serão, potencialmente, relevantes para uma avaliação crítica do seu valor terapêutico.
Para um encadeamento coerente das matérias relativas ao tema, o presente documento estrutura-se iniciando por uma abordagem da fisiologia óssea, incluindo reparação, regeneração e remodelação. De seguida, após uma breve passagem pela história da distracção óssea, serão abordados diversos aspectos relacionados com o procedimento cirúrgico propriamente dito. Para uma melhor sistematização serão tratadas separadamente a distracção maxilar, mandibular e alveolar.



2 FISIOLOGIA ÓSSEA

2.1 ESTRUTURA E METABOLISMO ÓSSEO

O tecido ósseo é o constituinte principal do esqueleto, serve de suporte para os tecidos moles e protege órgãos vitais como o cérebro, o coração e a medula espinal. Aloja e protege a medula óssea, formadora de células sanguíneas. Proporciona suporte aos músculos esqueléticos, transformando as suas contracções em movimentos úteis, e constitui um sistema de alavancas que amplia as forças geradas na contracção muscular.(42)
Além destas funções, os ossos funcionam como depósitos de cálcio, fosfato e outros iões, armazenando-os ou liberando-os de maneira controlada para manter constante a concentração desses importantes iões nos líquidos corporais.(42)
A estrutura óssea compreende uma fase mineral sólida em íntima associação com uma matriz orgânica. O osso compacto de um adulto é composto, aproximadamente, por 30% de matriz orgânica e 70% de depósitos de sais minerais. Faz parte ainda do tecido ósseo uma componente celular, constituída por vários tipos de células com acções específicas.(41)
Na constituição da matriz orgânica predomina o colagénio tipo I, composto por 2 cadeias α1 e por uma cadeia α2. É formado por feixes de 50 a 70nm de diâmetro, 8nm de espessura e representa 90% a 95% do total das proteínas existentes a nível ósseo. Também pode ocorrer uma minoria de colagénio tipo III e tipo V. Ambos os tipos estão dispostos no sentido das forças de tracção e tensão que actuam sobre o osso, formando uma estrutura em que as fibras estão imbricadas umas com as outras, em contacto íntimo e firmemente aderentes aos cristais da fase mineral.(9,22)
A substância amorfa é um meio homogéneo da qual fazem parte uma grande variedade de proteínas não colagénicas. Entre elas realça-se a Osteocalcina (proteína Gla óssea) que é uma proteína de 5.8kD constituída por três resíduos de ácido gama-carboxiglutâmico. Representa 2% das proteínas totais da matriz e encontra-se localizada ao nível extracelular unida fortemente à hidroxiapatite. A Osteopontina é uma proteína de 63kD fosforilada e glicosilada que apresenta uma sequência de arginina-glicina-ácido aspártico que proporciona a fixação celular osteoblástica e osteoclástica ao osso. Um terceiro elemento é a Osteonectina também designada proteína SPARC óssea que se caracteriza pela sua acidez e pela sua riqueza em serina. As sialoproteínas ósseas, BSPs, são proteínas de 78kD que também apresentam uma sequência de fixação celular e a sua síntese é estimulada pela vitamina D. Dentro das proteínas não colagénicas existem também os proteoglicanos ricos em sulfato de condroetina. Eles são de três tipos: a Biglican (CS-PG I), a Decorina (CS-PG II) e a CS-PG III que é ósseo especifica.(22,41)
Os sais cristalinos que compõem a fase mineral são constituídos por cálcio e fosfato, organizados em cristais de hidroxiapatite com a seguinte fórmula: Ca10(PO4)6(OH)2. Os cristais ósseos são relativamente pequenos e têm uma forma prismática hexagonal romboédrica cuja dimensão aproximada é de 100 x 200 x 50 x 50Å.(22)
A combinação entre a resistência às forças de tracção representada pelas fibras de colagénio da matriz orgânica e a resistência às forças de compressão desempenhada pelos cristais de hidroxiapatite, conferem ao osso características únicas de robustez, resistência e funcionalidade.(15)
A componente celular do tecido ósseo inclui três tipos de células: os osteoblastos, com uma função osteoformadora, que sintetizam e segregam a matriz orgânica, os osteócitos, derivados dos osteoblastos, que representam o principal constituinte celular do osso já formado e, por fim, os osteoclastos que são responsáveis pela reabsorção do tecido ósseo.
Os osteoblastos são células com uma duração de 3 meses, mononucleadas, de origem mesenquimatosa, desenvolvidas a partir da medula óssea, endósteo, periósteo ou pericitos perivasculares. São células grandes (20-30µm), de forma poliédrica, com citoplasma basófilo e com um aparelho de Golgi e retículo endoplasmático rugoso de tamanho considerável. Emitem processos citoplasmáticos que comunicam com a rede osteocitária e osteoblástica vizinha e, permanecendo ao longo da superfície endóstea, constituem uma capa protectora superficial importante para a activação da remodelação óssea.(22,27) Caracterizam-se pela capacidade de sintetizar proteínas colagénicas a um ritmo de 2 a 3µm por dia e pela capacidade de segregar fosfatase alcalina (ALP), permitindo uma mineralização a um ritmo de 1 a 2µm por dia. Orientam a deposição das fibras da matriz extracelular, medeiam a reabsorção efectuada pelos osteoclastos por intermédio de citocinas específicas e sintetizam factores de crescimento. Além disso, possuem receptores para a hormona paratiroideia, para o calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina-D3) e para os estrogénios.(27)
Os osteócitos são células muito numerosas superando os osteoblastos numa proporção de 10 para 1. Exibem uma forma achatada, pequena quantidade de retículo endoplasmático rugoso, aparelho de Golgi pequeno e núcleo de cromatina condensada. Encontrando-se no interior da matriz óssea, ocupam lacunas existentes nela e desenvolvem longos prolongamentos citoplasmáticos que, através de canalículos, formam uma rede de comunicação com outros osteócitos e osteoblastos, bem como com a microcirculação nutritiva do osso. Eles participam na síntese e mineralização da matriz osteóide, mas acredita-se que a sua função é a de controlar a remodelação óssea, detectando variações de cargas mecânicas, fenómeno denominado de mecanotransdução. Estes elementos celulares também controlam os níveis séricos de cálcio e fósforo, alterando a concentração destes minerais no compartimento líquido extracelular local.(22)
Os osteoclastos, localizados nas superfícies activas de reabsorção óssea, são grandes células multinucleadas derivadas da fusão de células precursoras originárias da linhagem hematopoiética, provavelmente monócitos ou células análogas. As citocinas e factores de crescimento cruciais para a diferenciação e a maturação dos osteoclastos incluem a interleucina-1, IL-3, IL-6, IL-11, o factor de necrose tumoral (TNF), o factor estimulante das colónias de granulócitos e macrófagos (MG-CSF) e o factor estimulante das colónias de macrófagos (M-CSF). Durante a osteoclastogénese, as células pré-osteoclásticas produzem um receptor, o RANK, que é capaz de activar o factor Nuclear kB. Ele estimula a formação, diferenciação, fusão, activação e sobrevivência dos osteoclastos. Para que este receptor seja efectivo, o receptor liga-se ao seu ligante específico, o RANKL, que é produzido pelos osteoblastos e pelas células do estroma da medula óssea. Além disso, os osteoclastos também apresentam receptores para as hormonas calcitonina e PTH. A superfície activa dos osteoclastos apresenta prolongamentos vilosos irregulares. Junto a essa área existe uma zona citoplasmática designada de zona clara que é pobre em organelos, mas é rico em filamentos de actina. Primeiro, os osteoclastos mobilizam-se até à zona e aderem à superfície óssea mineralizada por meio de integrinas que reconhecem determinadas sequências proteicas. A este nível, os osteoclastos segregam um meio ácido produzido pela anidrase carbónica II que induz a solubilização dos cristais da fase mineral. Também existem enzimas proteolíticas como colagenases, metalproteinases e colagenases que dissolvem a matriz orgânica, levando à destruição e reabsorção do osso.(22,27)
2.2 PERIÓSTEO, ENDÓSTEO E TIPOS DE TECIDO ÓSSEO

As superfícies internas e externas dos ossos são recobertas por células osteogénicas e tecido conjuntivo que constitui o endósteo e o periósteo, respectivamente.
A camada mais superficial do periósteo contém principalmente fibras de colagénio e fibroblastos. As fibras de Sharpey são feixes de fibras de colagénio do periósteo que penetram no tecido ósseo e prendem firmemente o periósteo ao osso. Na porção profunda, o periósteo é mais celular e apresenta células osteoprogenitoras, morfologicamente parecidas aos fibroblastos. Estas células multiplicam-se por mitose e diferenciam-se em osteoblastos, desempenhando um papel importante no crescimento ósseo e na reparação das fracturas. O endósteo é geralmente constituído por uma camada de células osteogénicas achatadas que revestem as cavidades do osso esponjoso e os canais de Havers e Volkmann. As principais funções do endósteo e do periósteo são a nutrição óssea e o fornecimento de novos osteoblastos para o crescimento e recuperação do osso.(22)
Macroscopicamente, a superfície óssea é formada por partes sem cavidades visíveis, o osso compacto, e por partes com muitas cavidades intercomunicantes, o osso esponjoso.
Nos ossos longos, as extremidades ou epífises são formadas por osso esponjoso com uma delgada camada superficial compacta. A diáfise é quase totalmente compacta, com pequena quantidade de osso esponjoso na sua região mais profunda, delimitando o canal medular. Principalmente nos ossos longos, o osso compacto é também chamado osso cortical. Os ossos curtos têm o centro esponjoso, sendo recobertos em toda a sua superfície por uma camada compacta. Nos ossos chatos, que constituem a abóbada craniana, existem duas camadas de osso compacto, as tábuas interna e externa, separadas por osso esponjoso que, nesta localização, é designado díploe.(22)
Histologicamente, existem dois tipos de tecido ósseo: o imaturo ou primário; e o maduro, secundário ou lamelar.
Assim, em cada osso o primeiro tecido ósseo a aparecer é do tipo primário, não lamelar, que é substituído gradualmente por tecido ósseo lamelar. No adulto é muito pouco frequente, persistindo apenas próximo das suturas dos ossos do crânio, nos alvéolos dentários e em alguns pontos de inserção tendínea. O tecido ósseo primário apresenta fibras de colagénio dispostas em várias direcções sem organização definida, tem menor quantidade de minerais e maior proporção de osteócitos. O tecido ósseo secundário tem como principal característica possuir fibras de colagénio organizadas em lamelas de 3 a 7µm de espessura, que ficam paralelas umas às outras ou se dispõem em camadas concêntricas em torno de canais com vasos, formando os sistemas de Havers ou ósteons. As lacunas que contêm os osteócitos estão geralmente situadas entre as lamelas ósseas. Separando os grupos de lamelas, ocorre frequentemente o acúmulo de uma substância cimentificante que consiste em matriz mineralizada porém com muito pouco colagénio.(22)
Na diáfise dos ossos, as lamelas ósseas organizam-se num arranjo típico constituído pelos sistemas de Havers, os circunferenciais interno e externo e os intermediários.
Cada sistema de Havers tem a forma de um cilindro longo, paralelo à diáfise e formado por 4 a 20 lamelas ósseas concêntricas. No centro desse cilindro ósseo existe endósteo, vasos e nervos. Os canais de Havers comunicam entre si, com a cavidade medular e com a superfície externa do osso por meio de canais transversais ou oblíquos, os canais de Volkmann. O diâmetro dos canais de Havers é muito variável porque o tecido ósseo está em remodelação constante. Como cada sistema é constituído por deposição sucessiva de lamelas ósseas a partir da periferia para o interior do sistema, os canais mais jovens são os mais largos, e as lamelas mais internas são as mais recentes.(22)
Os sistemas circunferenciais interno e externo são constituídos por lamelas ósseas paralelas entre si, formando duas faixas: uma situada na parte interna do osso, envolvendo o canal medular e outra na parte mais externa, próxima do periósteo. Entre os dois sistemas circunferenciais encontram-se inúmeros sistemas de Havers e grupos irregulares de lamelas intersticiais de forma triangular que provêm de restos de sistemas de Havers os quais foram destruídos durante o crescimento ósseo.(22)







3 HISTOGÉNESE

3.1 OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA

A ossificação intramembranosa é um processo característico, porém não exclusivo, do complexo craniofacial. Por meio dele são formados os ossos da calote craniana: o frontal, o parietal, parte do occipital e as partes escamosas e timpânica do temporal. Também têm origem neste tipo de ossificação a maxila e a mandíbula, com excepção do côndilo, e outros pequenos ossos como o nasal, o vómer, o palatino e parte do esfenóide. A ossificação intramembranosa ainda forma a clavícula e contribui para o crescimento dos ossos curtos e para o aumento da espessura dos ossos longos.(34)
Inicialmente, o mesenquima condensa-se numa capa ricamente vascularizada de tecido conjuntivo no qual as células se unem umas às outras por longos e delgados prolongamentos, deixando espaços intercelulares que vão sendo delicadamente depositados por fibras de colagénio orientadas ao acaso e por uma matriz extracelular semelhante a um gel pouco denso. As células reúnem-se em número cada vez maior sobre a superfície das trabéculas e adquirem uma forma cubóide ou cilíndrica, posicionando-se entrelaçadas umas às outras. Junto com estas mudanças de forma e tamanho, as células tornam-se mais basófilas e desde então designam-se osteoblastos.(22,34)
Numa fase muito inicial de substituição de substância intercelular de tecido conjuntivo primitivo pela matriz óssea, há deposição de fosfato cálcico. Toda a matriz secretada posteriormente pelos osteoblastos calcifica-se depois de um curto período de tempo. À medida que as trabéculas se desenvolvem por aposição de osso osteóide, alguns osteoblastos emparelham-se com a matriz recentemente formada transformando-se em osteócitos.(22,34)
Nas áreas esponjosas primitivas destinadas à conversão em osso compacto, existe o desaparecimento dos espaços que rodeiam os vasos, formando osso semelhante ao laminar. Têm semelhança com os sistemas haversianos mas não fazem parte verdadeiramente de um osso maduro porque as suas fibras colagénicas ainda estão orientadas irregularmente. Nos locais onde persistirá osso esponjoso, o desenvolvimento trabecular é interrompido e o tecido vascular interposto transforma-se pouco a pouco em tecido hematopoiético. O tecido conjuntivo que rodeia a massa óssea em crescimento condensa-se para formar o periósteo. Durante o seu desenvolvimento, os osteoblastos, situados sobre a superfície óssea, convertem-se em células de aspecto fibroblástico que persistem como elementos osteoprogenitores localizados no endósteo ou periósteo.(22,34)

3.2 OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL

A maioria dos ossos curtos e dos ossos longos formam-se por ossificação endocondral.
Ainda no embrião, na região onde haverá formação óssea, forma-se um molde de cartilagem hialina a partir de células mesenquimais que proliferam e se diferenciam em condroblastos e condrócitos, responsáveis pela segregação de substância intercelular. O mesênquima, imediatamente adjacente ao modelo cartilagíneo em desenvolvimento, constitui uma membrana designada pericôndrio que é composto por fibroblastos, tecido conjuntivo e células relativamente indiferenciadas que mantêm capacidade pluripotencial.(22,61)
O modelo cartilagíneo desenvolve-se através do crescimento intersticial, envolvendo a maturação, diferenciação e hipertrofia dos condrócitos. Desta forma, reduzem a quantidade de matriz cartilagínea que posteriormente é calcificada pela produção de fosfatase alcalina. Impedindo a difusão de nutrientes, os condrócitos morrem por apoptose deixando lacunas que posteriormente são ocupadas por vasos sanguíneos, células hematopoiéticas e células osteogénicas provenientes do pericôndrio. Os osteoblastos recém formados mineralizam a matriz formando tecido ósseo primário.(22,61)
O centro de ossificação localizado na parte média da diáfise é denominado centro primário. Desde o início da sua formação, os osteoclastos reabsorvem tecido ósseo constituindo o canal medular responsável pelo alojamento da medula óssea.(4,8)
Mais tarde, em cada epífise, formam-se os centros de ossificação secundária. Eles são constituídos pela cartilagem articular, que persiste por toda a vida e não contribui para a formação do tecido ósseo, e pela cartilagem de conjugação que está dividida nas zonas de repouso, proliferação, hipertrofia, calcificação e ossificação, permitindo o crescimento longitudinal do osso.(22,61)


4 REPARAÇÃO, REGENERAÇÃO E REMODELAÇÃO ÓSSEAS

O processo de reparação e regeneração após a fractura é dividido em quatro fases: imediata, fase inflamatória, fase de proliferação e fase de remodelação.(38)
Segundos após a fractura, é iniciada uma série de eventos que dá continuidade à reparação. O primeiro evento relaciona-se com a cascata da coagulação em que o principal interveniente é a plaqueta. Com uma semivida de 8 a 12 dias proporcionam um local favorável à actuação dos factores de crescimento (PDGF, FGF, TGF-β) que são responsáveis pelo desenvolvimento de acções mitogénicas nas células endoteliais, nas células musculares lisas e nos fibroblastos, promovendo a restauração da vasculatura danificada. Forma-se um hematoma caracterizado pela colecção de hemácias extravasadas e outros elementos celulares incluindo células predominantemente indiferenciadas, macrófagos, leucócitos polimorfonucleares, histiócitos, linfócitos e mastócitos, indicando inflamação aguda característica das fases iniciais de reparação. Uma vez completos os imperativos funcionais e fisiológicos do coágulo no local da fractura, o endotélio vascular local produz um activador do plasminogénio capaz de induzir à formação de plasmina que controla a lise do coágulo. Este processo é incrementado pelos macrófagos e histiócitos locais.(38)
Entre o terceiro e o quinto dias existe a migração fibroblástica, desenvolvimento de tecido conjuntivo e proliferação capilar. No local, o tecido de granulação inclui colagénio do tipo I-V, IX e X, proporcionando a ligação de factores de crescimento que irão interagir com as células mesenquimais indiferenciadas, capazes de expressar fenótipos condro-osteogénicos.(38)
Todos estes eventos conduzem à formação de um calo ósseo. Esta palavra derivada do latim callum significa duro e é aplicada no mundo da osteologia como um elemento constituinte de todos os componentes de tecido de granulação, da calcificação da cartilagem e do tecido ósseo periósteo e endósteo formado ao redor dos fragmentos do traço de fractura. A histologia descritiva tradicional refere dois estádios diferentes do calo ósseo durante a ossificação endocondral: o calo mole e o calo duro.(38)
Entre o sétimo e o décimo dias depois da fractura, o processo de condrogénese é iniciado conjuntamente com a segregação de dois constituintes bioquímicos: o colagénio tipo II e as proteoglicanas. O primeiro funciona como promotor da formação da estrutura inicial do calo; o segundo, medeia a hidratação do tecido e controla o processo de mineralização.(38)
Ao décimo quarto dia, a síntese proteica está completa e os condrócitos hipertróficos liberam cálcio, enzimas, fosfatases e proteases preparando assim a matriz para a mineralização. O cálcio precipita simultaneamente com os iões fosfato provenientes da hidrólise energética dos ésteres de fosfato. Uma vez que as proteoglicanas são inibidoras da mineralização, elas são hidrolisadas por proteases neutras segregadas pelos condrócitos.(38)
À terceira semana depois da fractura o calo é composto maioritariamente por cartilagem calcificada. Este tecido torna-se um alvo para os osteoclastos, células multinucleadas especializadas na reabsorção de tecidos calcificados. A remoção da cartilagem calcificada inclui não só a reabsorção da matriz calcificada mas também a própria remoção dos condrócitos pela apoptose programada.(38)

4.1 FACTORES LOCAIS ANATÓMICOS E SISTÉMICOS

Factores mecânicos e vasculo-nervosos são essenciais para o normal desenvolvimento ósseo.
A vascularização é importante pois permite o aporte necessário de células sanguíneas, oxigénio, minerais, iões, glicose, hormonas e factores de crescimento essenciais para o processo de ossificação. Sabe-se também que a acção muscular transmite ao osso uma tensão que é detectada pela rede de osteócitos. São eles que produzem mediadores como as prostanglandinas, o óxido nitroso e a IGF-I que estimulam tanto a sua actividade como a dos osteoblastos, originando uma maior formação óssea. Em oposição, o repouso tem um efeito deletério sobre o osso, acelerando a reabsorção. A nicotina, pela sua capacidade vasoconstritora, a malnutrição, pela diminuição da actividade e proliferação das células endocrondrais e a Diabetes Mellitus, associada a defeitos colagénicos, são factores que influenciam a regeneração óssea.(28)





4.2 FACTORES HORMONAIS

A GH estimula o crescimento longitudinal, aumentando a formação de novo osso e cartilagem. Os seus efeitos não são importantes durante o período de gestação, porém, começam a sê-lo gradualmente durante o primeiro e segundo anos de vida, atingindo o pico na puberdade. Antes da fusão das epífises dos ossos longos, a GH estimula a condrogénese seguida de deposição de matriz óssea. Além disso, a GH desempenha um papel importante na regulação da fisiologia normal da formação óssea no adulto, aumentando a renovação e remodelação óssea. De forma directa, a GH actua sobre os osteoblastos estimulando-os a produzir colagénio, osteocalcina e fosfatase alcalina. De forma indirecta, esta hormona produz um aumento da produção de IGF-I e IGF-II por parte dos osteoblastos favorecendo a sua proliferação e diferenciação.(28,40)
A PTH é uma hormona polipeptídica produzida nas glândulas paratiróides que desempenha um importante papel na remodelação óssea e homeostasia do cálcio. Participa também na excreção renal de fosfato e activação de vitamina D. A sua libertação é controlada através de um restrito sistema de retroalimentação pelas concentrações plasmáticas de cálcio. No osso, os seus efeitos consistem na activação dos osteoblastos, na estimulação de genes essenciais aos processos de degradação da matriz extracelular e remodelação óssea (colagenase-3), na produção de factores de crescimento (IGF-I) e na estimulação e recrutamento de osteoclastos (RANKL, interleucina-6).(28,40)
A hormona tiroideia produzida pelas células foliculares da glândula tiróide possui duas acções contrapostas sobre o osso. Em primeiro lugar, estimulam a síntese de matriz osteóide por parte dos osteoblastos, favorecendo a produção de IGF-I. Em segundo lugar, estimulam a reabsorção ao aumentar o número e função dos osteoclastos. A manifestação clínica deste efeito caracteriza-se pela diminuição de massa óssea no hipertiroidismo.(28,40)
A calcitonina é uma hormona produzida pelas células parafoliculares da glândula tiróide. No osso, esta hormona hipocalcemiante actua directamente sobre os osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea. Inibe directa e rapidamente a mobilidade dos osteoclastos, impede a sua diferenciação, provoca a perda da bordadura pregueada e inibe a actividade secretora dessas células.(28,40)
Constatou-se também que os estrogénios e os androgénios aumentam a 1α-hidroxilase, diminuem a reabsorção óssea e aumentam a síntese da osteoprotegerina. O estrogénio estimula a proliferação dos osteoblastos, bem como a síntese de colagénio tipo I e fosfatase alcalina. Influencia, de igual modo, a expressão de receptores da vitamina D, da progesterona e da hormona do crescimento. Diminui a actividade dos osteoclastos e a síntese de citocinas que afectam a reabsorção óssea.(28,40)
A vitamina D é uma hormona esteróide que favorece a absorção intestinal de cálcio e fosfato favorecendo, portanto, a mineralização óssea. É necessária para o desenvolvimento normal do esqueleto mas, se for produzida em quantidade excessiva, pode estimular a produção de hormona paratiroideia promovendo consequentemente a osteoclastogénese.(28,40)

4.3 FACTORES DE CRESCIMENTO

O TGF-β faz parte de uma família de aproximadamente trinta e quatro elementos e actua em receptores membranários serina/treonina quinase. Encontrado no osso e na cartilagem, regula a síntese de matriz extracelular e a sua degradação, sugerindo ter um papel fundamental na formação e regeneração óssea. Em particular, participa na ossificação endocondral e intramembranosa. Imediatamente após a fractura, o TGF-β aumenta a sua concentração na área do hematoma promovendo a proliferação das células mesenquimais periósticas iniciando assim reparação óssea. Factores conhecidos por aumentarem o cálcio sérico pela estimulação da reabsorção óssea, como a hormona paratiroideia e a 1,25-dihidroxivitaminaD3, aumentam a actividade do TGF-β produzida pelos osteoblastos. O estradiol também aumenta a transcrição do TGF-β mRNA. Este factor de crescimento estimula a mitogénese bifásica pré-osteoblástica, a síntese de colagénio e de proteínas da matriz extracelular não-colagénicas. Em baixas concentrações promove a divisão celular, a síntese de DNA e a quimiotaxia osteoblástica, contudo, em altas concentrações esta actividade diminui substancialmente. Embora o TGF-β proporcione um ambiente favorável à síntese de muitas proteínas da matriz óssea, ele também inibe a produção de osteocalcina pelos osteoblastos maduros, inibe a actividade da fosfatase alcalina necessária para a mineralização da matriz e dificulta a produção de metaloproteinases que degradam a matriz.(28,32)
As proteínas ósseas morfogenéticas estão incluídas na família TGF-β. Estes factores de crescimento e diferenciação com ligações diméricas disulfídricas, constituem um grupo de pelo menos 15 proteínas capazes de transformar tecido conjuntivo em tecido ósseo. Até à data, sete BMPs osteoindutivas foram identificadas: BMP-2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8. Adicionalmente, foram descobertas novas moléculas, incluindo os factores de diferenciação do crescimento (GDF) 1, 5, 6 e 8. Iniciam o processo de reparação óssea recrutando as células mesenquimais e promovendo a condrogénese. Desta forma, regulam a ossificação endocondral e intramembranosa. As BMP-2, 6 e 9 parecem ser os mais potentes indutores da diferenciação das MSCs numa linhagem osteoblástica específica.(32)
Quatro receptores para o factor de crescimento fibroblástico (FGFR 1-4) constituem uma família de proteínas transmembranárias tirosina-quinases que servem como receptores de alta afinidade para pelo menos 22 FGFs. Eles estão envolvidos em múltiplos processos biológicos, incluindo a indução mesodérmica, o desenvolvimento, migração e diferenciação celular, a reparação de lesões, a diferenciação e sobrevivência neuronal entre outros. Podem existir sob a forma ácida (FGF-1) ou sob a forma básica (FGF-2). Sendo um potente anabolizante ósseo, promove a mitose das células vasculares, dos fibroblastos e osteoblastos.(28,32)
O factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) é produzido sob uma forma dimérica de acordo com os genes PDGF-A e PDGF-B, sendo os PDGF-BB e PDGF-AB os mais predominantemente encontrados em circulação. Este factor estimula a mitose das células de origem mesenquimal, a maturação das células ósseas e a síntese de colagénio tipo I. Contudo, o PDGF-BB estimula a reabsorção óssea pelo aumento do número de osteoclastos.(28,32)
O factor de crescimento vascular endotelial (VEGF) é um péptido dimérico de 45kD que induz a angiogénese e a proliferação das células endoteliais no local da fractura. Produz-se em situações de hipoxia, origina vasodilatação e aumenta a permeabilidade vascular. Actualmente é considerado um dos factores chave no desenvolvimento das primeiras fases do processo de reparação e regeneração óssea. Porém, o VEGF, expresso pela indução mecânica nos tecidos avasculares, como a cartilagem ou a fibrocartilagem, também pode iniciar processos degenerativos. Durante a cascata de transdução de sinais, o VEGF liga-se ao receptor VEGFR-2 induzindo a fosforilação das MAP-quinases (ERK1,2) que subsequentemente estimulam a transcrição de outros factores indutores do aumento das metaloprotinases da matriz. A endostatina é um fragmento do colagénio tipo XVIII com acções antagonistas ao VEGF, diminuindo a fosforilação das (ERK 1,2).(28,32)
Os factores de crescimento análogos à insulina (IGF) podem ser de dois tipos: IGF-I e IGF-II. São péptidos sintetizados pelos osteoblastos e pelos condrócitos, actuando de forma autócrina e parácrina. Este factor de crescimento tem um papel importante na regulação anabolizante do osso devido ao seu efeito estimulante da proliferação osteoblástica. Além disso, controla o metabolismo cartilagíneo pela sua capacidade de acelerar a diferenciação condrocitária. Ambos os factores circulam unidos à proteína IGFBP (insulin-like growth factor-binding protein) que por sua vez exerce efeitos estimulantes ou inibitórios no osso. Os IGFs são regulados por hormonas e outros factores locais. Assim, a GH, os estrogénios e a progesterona aumentam a sua produção enquanto os glucocorticoides a diminuem. O IGF-I é aparentemente necessário para o normal desenvolvimento ósseo pois, a sua supressão ou a dos seus receptores, diminui o volume ósseo ao nascimento. Já o IGF-II é o factor de crescimento mais abundante da matriz óssea, sendo importante para a estimulação da síntese de colagénio e de matriz extracelular.(28,32)

4.4 CITOCINAS E PROSTANGLANDINAS

As citocinas e as prostanglandinas são péptidos sintetizados pelas células linfocíticas e monocíticas que têm um efeito autócrino ou parácrino. A interleucina-1α e 1β estimulam directamente a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Favorecem a proliferação e diferenciação dos pré-osteclastos e inibem a apoptose programada. Adicionalmente, a interleucina 6 e 11 parecem estar implicadas na osteoclastogénese. Fundamentalmente, a PGE2, mas também a PGE1, PGG2, PGI2 e PGH2 parecem favorecer a reabsorção óssea. Estudos in vivo, mediram os níveis de prostanglandinas no fluido crevicular e demonstraram que a sua participação na destruição óssea tem lugar na doença periodontal.(28)






5 HISTÓRIA DA DISTRACÇÃO ÓSSEA NOS OSSOS LONGOS

A osteodistracção foi usada inicialmente no começo do século XX para a correcção das discrepâncias ao longo das extremidades. Codivilla em 1905, foi o primeiro a realizar esta técnica para alongamento do fémur. Contudo, observou uma grande quantidade de complicações pois a força de distracção ou separação dos fragmentos não se aplicava directamente no osso.(23)
A técnica foi posteriormente modificada usando pinos longos nos fragmentos da fractura. Em 1927, Abbot descreveu casos de alongamento da tíbia através da aplicação de agulhas intermedulares transfixivas, inseridas nos extremos dos fragmentos aos quais se aplicava a força de distracção. Foi ele que enfatizou a importância de uma manipulação atraumática dos tecidos, do treino da equipa cirúrgica e de um apurado controle do alinhamento ósseo como forma de prevenção de complicações. Desenvolveu também técnicas de prevenção de infecções, necrose óssea e distúrbios da circulação.(1)
É a partir de 1940 que a técnica revista por Gavriel O. Ilizarov começa a ter êxito. Sendo o único médico a efectuar a técnica cirúrgica na Sibéria (Kurigen), foi requerido para tratar os sobreviventes da Segunda Guerra Mundial que tinham sofrido fracturas dos membros e que tinham cicatrizado formando pseudo-artroses ou consolidações com desvio. Utilizando os únicos materiais que tinha ao seu alcance desenhou fixadores externos que aplicou sobre os fragmentos ósseos previamente re-osteotomizados, aos quais foi ressecada a área de pseudo-artrose ou de consolidação inadequada. Inicialmente esperava que o membro intervencionado cicatrizasse correctamente mas houve uma redução no comprimento do mesmo. Para sua surpresa, descobriu que, manipulando as agulhas do fixador externo que foram introduzidas no osso, o membro poderia alongar para as suas dimensões normais. Esta foi a base da sua investigação sobre a biologia da técnica de distracção, durante os 50 anos seguintes.(43)
Ilizarov descreveu a técnica cirúrgica nas extremidades realizando uma corticotomia óssea preservando a medular e o seu aporte vascular. Recomendou um período de latência de 5 dias para permitir a formação de um calo ósseo. Os fragmentos ósseos eram separados 1mm por dia com 3 ou 4 activações do distractor. Considerou, então, que o ideal seria que a força do distractor fosse aplicada de forma contínua ao longo de todo o período de distracção. Se a taxa de distracção for muito lenta, o tecido regenerado ossifica prematuramente e não é possível separar os fragmentos. Se a taxa for demasiadamente rápida, a qualidade de osso produzida é muito pobre. O período de consolidação permite que o tecido regenerado se ossifique, com evidência de opacidade radiográfica.(43)
Dr. Ilizarov é actualmente considerado o pai da distracção óssea e o seu grande contributo para esta técnica inclui um vasto número de modelos experimentais ensaiados, a determinação das circunstâncias pelas quais se obtém êxito e com a descoberta de dois fenómenos fisiológicos conhecidos como “princípios de Ilizarov”:
 A tracção gradual cria um stress que pode estimular ou manter a regeneração dos tecidos vivos;
 A forma e volume dos ossos e articulações dependem de uma interacção entre a carga mecânica e o aporte sanguíneo.(42)




Cirurgicamente a técnica da distracção óssea ficou caracterizada pela:

I Realização de uma osteotomia/corticotomia na área deficitária do osso fixando-se aos extremos um dispositivo de distracção;
II Reserva de um período inicial de cicatrização (período de latência) permitindo a formação de uma ponte de tecido fibrovascular ou calo entre os dois fragmentos;
III Separação dos extremos numa quantidade e frequência previamente determinadas (taxa e ritmo de distracção);
IV Interrupção do processo de distracção após a obtenção da ossificação pretendida, com manutenção da fixação dos fragmentos (período de consolidação).



6 BIOLOGIA DA DISTRACÇÃO ÓSSEA

A distracção provoca uma série de mecanismos biológicos que são semelhantes aos que ocorrem na regeneração óssea normal. Contudo, há determinadas diferenças que podem influir no resultado.
Karp et al. realizaram o primeiro estudo histológico do alongamento mandibular de cães. A avaliação foi feita nos dias 10 e 20 da fase activa de distracção, e nos dias 14, 28, e 56 da fase de consolidação. Observaram quatro áreas distintas: uma área central de tecido fibroso com fibras de colagénio paralelas ao vector de distracção, com células mesenquimais (MSCs) e células análogas aos fibroblastos; uma área de formação óssea dentro do tecido fibroso, com formação de espículas ósseas cobertas por osteoblastos; uma área de remodelação óssea, com campos de reabsorção e aposição; e uma área óssea madura, com formação de osso cortical (Fig.2).(38)
No processo de distracção há três sequências fundamentais e em cada uma delas são produzidos fenómenos biológicos diferentes.

6.1 FASE DE LATÊNCIA

É o período entre a osteotomia e o início da tracção e corresponde ao período de formação do calo ósseo.
Troulis e colaboradores desenvolveram um estudo em modelos porcinos que relaciona o período de latência e a taxa de distracção com a neoformação óssea mandibular de acordo com a sua aparência e estabilidade. Verificaram resultados clínicos equivalentes na estabilidade e na densidade radiográfica em ambos os grupos com 0 e com 4 dias de latência. Na inspecção, as mandíbulas distraídas com um rácio de 1mm por dia mostraram a mais uniforme formação óssea: não havia mobilidade óssea e radiograficamente não existia descontinuidade, revelando uma regeneração óssea completa. Durante os mesmos períodos de latência mas com fases de distracção no valor de 2mm e 4mm por dia, revelaram estabilidades menores com mobilidade vertical e/ou horizontal.(60)
Ali et al., no estudo que efectuaram, tentaram esclarecer os mecanismos celulares da formação óssea durante a sequência da distracção osteogénica, incluindo o período de latência, a fase activa da distracção e as 10 semanas de período de consolidação. Observaram após 5 dias de latência, uma intensa infiltração inflamatória e a presença de tecido fibroso perto da osteotomia. Durante o mesmo período, os resultados obtidos pela microtomografia computorizada revelaram apenas uma pequena junção entre as margens osteotomizadas. Além disso, nesta fase começa o recrutamento das MSCs da medula óssea e do periósteo adjacente.(4)

6.2 FASE DE ACTIVAÇÃO

É o período de aplicação de tracção nos segmentos ósseos de transporte, modificando assim o normal desenvolvimento do processo de regeneração.
A fase de distracção do estudo de Ali et al. correspondeu a activações de 0,2mm duas vezes ao dia. Entre o início e o fim desta fase, observaram uma radiotransparência entre as margens do bordo inferior da mandíbula de ratos, contudo, a partir desse momento começou a haver regeneração óssea gradual. Para o autor parece que, aos 3 dias de distracção, a reacção inflamatória diminuiu e as fibras começam a alinhar-se paralelamente ao vector da distracção. Mais tarde, houve um aumento marcado de matriz extracelular e células mesenquimais. As células imunopositivas à fosfatase alcalina que anteriormente apenas se revelavam no periósteo, surgiram pela primeira vez ao longo da zona de distracção, revelando a presença de uma diferenciação osteoblástica relacionada com a força de distracção. Aos 10 dias de activação, notou-se um aumento da grossura das fibras colagénicas.(4)
Ruhaimi et al. avaliaram histologicamente o osso distraído em mandíbulas de coelhos durante intervalos e taxas diferentes de forma a desenvolverem um protocolo de distracção aceite universalmente. Pela observação das lâminas histológicas, estes investigadores concluíram que uma distracção com um rácio de 1mm por dia é a mais aceitável pois exibiu uma matriz de fibras com tendência a alinhar-se paralelamente à direcção da distracção. A microvascularização predominantemente localizada na matriz parecia promover um ambiente favorável à osteogénese e a existência de osteoblastos activos indicavam uma activa remodelação óssea na zona da distracção. Uma fase de activação de 0,5mm uma vez ao dia parece resultar numa união prematura e uma de 0,5mm duas vezes ao dia não melhora o processo de reparação óssea. Para estes autores é mais conveniente para o paciente e para o clínico, que a activação do distractor seja efectuada uma vez por dia. Além disto, activações de 2mm parecem resultar em uniões falsas e fibrosas.(51)
Lindeboom et al. quantificaram as mudanças de densidade vascular na mucosa oral humana, durante a distracção osteogénica alveolar, em 10 pacientes com necessidade de reabilitação do rebordo ósseo. Estes investigadores verificaram que a orientação dos capilares era paralela ao vector imposto pela força mecânica e, portanto, deve ser seleccionado um rácio de activação apropriado. Fórmulas mais rápidas induzem o rompimento dos vasos, aumentando a hemorragia e a necrose, impedindo a formação óssea adequada. Parece concluir-se que existe uma correlação entre a quantidade e qualidade óssea formadas e a densidade volumétrica dos capilares sanguíneos.(37)

6.3 FASE DE CONSOLIDAÇÃO

É o período que permite a maturação e corticalização do osso regenerado.
O período de consolidação do estudo de Ali et al. revelou, na primeira semana, um avanço gradual das trabéculas ósseas proximais e distais para o centro fibroso. Nestes locais a imunorreacção à ALP também foi evidente. Na zona fibrosa, não houve reacção à ALP mas apareceu colagénio tipo II ao longo das lacunas das células cartilagíneas. Às 3 semanas de consolidação, as trabéculas ósseas tornaram-se maiores e a zona central cartilagínea, caracterizada pela invasão central vascular, revelou a existência de osteoblastos e osteoclastos no local. Às 6 semanas, foram identificadas áreas activas de remodelação óssea caracterizadas pela ausência de linhas de cimento e pela diminuição do número de trabéculas, tornando-se, aparentemente, um osso mais cortical. Finalmente, 10 semanas depois do início da consolidação, observou-se uma completa união óssea entre as margens osteotomizadas e a zona óssea distraída. Curiosamente, também se identificou colagénio tipo II e matriz cartilagínea.(4)
Baseado nos resultados obtidos, os autores consideram que, no bordo inferior da mandíbula de ratos, existe ossificação intramembranosa durante a fase activa da distracção e durante períodos tardios da consolidação. Para eles, a ossificação endocondral ocorre apenas entre a primeira e a terceira semanas de consolidação, isto é, na altura em que se deixa de efectuar carga sobre o calo ósseo. Parece que, o colagénio tipo II imunopositivo afastado dos vasos sanguíneos e localizado na zona central fibrosa, sugere a ausência de capilares sanguíneos e abundância de matriz extracelular. Juntos, estes factores, reduzem o oxigénio viável, promovendo a produção de cartilagem. Os autores afirmam que este fenómeno ocorre devido à diferenciação condrocitária e segregação de matriz cartilagínea pela via de transdução mitogénica do p38 MAPK.(4)
Furuta et al. estudaram a osteodistracção mandibular e as suas características morfológicas de ossificação através da utilização de doze coelhos brancos japoneses adolescentes. Nos resultados histológicos e histomorfométricos obtidos, ao dia 0 de consolidação salientaram a observação de cartilagem na interzona fibrosa e de um largo número de condrócitos na região de transição entre a cartilagem e o osso. Também houve imunorreacção ao colagénio tipo II. No quinto dia de consolidação desenvolveu-se um aumento morfológico das células hipertróficas com diminuição do seu número. Encontraram-se novos vasos, imunorreacção ao colagénio tipo I e células análogas aos condrócitos ALP positivas, indicando actividade osteogénica manifestada no osso condróide, na matriz cartilagínea e na região de transição cartilagem-osso. Este estádio também manifestou a existência de células TUNEL positivas indicando DNA fragmentado resultante da apoptose celular. Finalmente, ao décimo dia de consolidação, a imunorreacção ao colagénio tipo I foi máxima e a reacção TRAP positiva manifestou acção osteoclástica. Também se observou uma grande quantidade de tecido ósseo condróide entre a cartilagem e o novo osso trabecular em íntima relação com capilares sanguíneos que circundam a região.(23)
O objectivo do estudo efectuado por Cope e Samchukov foi avaliar, através da radiografia de subtracção digital, a dinâmica da mineralização na regeneração óssea durante a osteodistracção. A análise estatística revelou que, logo após à distracção, apenas 27% da amostra apresentou ossificação sob a forma de espículas finas desenvolvidas a partir do osso original. Às 2 semanas de consolidação, 54% apresentaram locais de ossificação e mineralização, com espículas finas aderidas às margens da osteotomia e com espículas dispersas na área distraída. Os restantes 46% manifestaram duas áreas bem definidas aderidas ao osso original mas com uma zona central ainda radiotransparente. Às 4 semanas, 69% da amostra exibiu duas áreas de regeneração com uma zona central radiotransparente e os restantes 31% uma mineralização contínua. Às 6 semanas, a densidade óssea melhorou e 69% da amostra apresentou uma mineralização contínua sem áreas de radiotransparência. Por outro lado, o autor considerou que 30% a 60% da regeneração óssea pode não ser detectada radiologicamente, razão pela qual, pode ter havido uma percentagem de mineralização indetectável. Em todas as fases de consolidação, a estabilidade clínica da área regenerada e a largura das zonas de mineralização foram directamente relacionadas com a presença ou ausência de uma zona central radiotransparente. Adicionalmente, em casos onde a interzona está presente, a radiografia de subtracção parece poder fornecer um meio para avaliar o nível e a dinâmica da mineralização durante a fase de distracção e de consolidação.(18)

6.4 TENSÃO MECÂNICA E EXPRESSÃO MOLECULAR

Existe uma necessidade básica de compreensão da biologia celular óssea de forma a perceber determinados eventos que ocorrem na distracção osteogénica. Embora a estimulação mecânica seja fundamental para o desenvolvimento e manutenção da integridade óssea, ainda não se conhece totalmente a forma como essa estimulação promove a osteodistracção. No entanto, sabe-se hoje em dia que a tensão mecânica tem um papel importante na homeostasia óssea, promovendo a sua formação e regeneração. Ela tem um papel importante no incremento de funções celulares, bioquímicas e moleculares de muitos tecidos. A adaptação funcional do osso à tensão mecânica foi postulada, primeiramente, pela lei de Wolff, em 1982, mas só ganhou aceitação com a teoria mecano-estática de Frost em 1987. Esta teoria descreveu quatro janelas mecânicas que ditam a remodelação óssea: a janela do desuso, em que as forças de tensão são baixas, resultando num aumento da reabsorção óssea; a janela fisiológica, em que existe homeostasia óssea e um turnover adequado; e, finalmente, as duas últimas janelas que dizem respeito ao uso extremo e a situações patológicas que aumentam a formação lamelar e medular nas superfícies ósseas.(17)
Qi et al. efectuaram um estudo em células mesenquimais da medula óssea de ratos. Cultivaram-nas, aplicaram-lhes uma tensão mecânica cíclica durante 40 minutos e verificaram a expressão de Cbfa1, Ets-1 e ALP (core binding factor alfa 1, v-ets erytroblastosis vírus E26 oncogene homolog 1 e alkaline phosphatase). Os autores afirmam que o Cbfa1/runx2 e o Ets-1 são factores de transcrição que têm um papel importante na regulação da expressão de uma grande variedade de genes responsáveis pelo fenótipo osteoblástico, incluindo osteocalcina, osteopontina, factor de crescimento transformante beta, colagénio tipo I, fibronectina e ALP. Os resultados sugerem que uma carga mecânica fisiológica e cíclica, provavelmente, terá um efeito osteogénico directo nas células mesenquimais da medula óssea de ratos, estimulando a proliferação celular, o aumento da actividade ALP e a regulação dos níveis de mRNA de Cbfa1, Ets-1 e ALP. Parece, pois, que o Ets-1 actua na primeira fase de proliferação enquanto o Cbfa1 talvez tenha contributo na diferenciação celular. Os autores, citando Kanno, afirmam que a tensão mecânica pode iniciar a diferenciação das células do periósteo em células osteogénicas, induzindo a expressão de Runx2 no processo de regeneração óssea.(45)
Cillo et al. tentou determinar o efeito da tensão mecânica cíclica e contínua na expressão de três factores de crescimento ósseo (TGF-β1, IGF-1, bFGF) e de duas citocinas (IL-1 e IL-6) em células humanas análogas aos osteoblastos. De forma conclusiva, os autores referem que o TGF-β é um dos mais abundantes polipéptidos osteogénicos encontrados na matriz óssea que promove a transcrição da osteopontina e colagénio tipo I e impulsiona a quimiotaxia, proliferação e diferenciação das células osteoblásticas. O IGF-1 já não é tão abundante e é conhecido por causar proliferação osteoblástica, aumentar a síntese e diminuir a degradação de colagénio. O bFGF não tem efeito na síntese de colagénio e acciona a mitose osteoblástica. Neste estudo, as duas citocinas IL-1β e IL-6 tiveram efeitos opostos aos factores de crescimento. Citando Franchimont, os autores referem que estas citocinas são conhecidas por estarem envolvidas na reabsorção óssea, ao induzirem a formação e recrutamento das células osteoclásticas. Contudo, investigações recentes sobre o papel da IL-6 na homeostasia óssea mostraram que esta citocina aumenta a expressão de IGF-1 e regula a expressão da proteína-5 ligante do IGF (IGFBP-5) revelando ter um papel duplo na formação e reabsorção óssea.(17)
Byun et al. efectuaram um estudo em seis cães com a finalidade de examinar a expressão celular do VEGF e dos seus receptores Flt-1 (VEGFR-1) e Flk-1 (VEGFR-2) durante a osteodistracção mandibular. Os autores encontraram uma maior expressão de VEGFR-1 do que VEGFR-2 em osteoblastos e fibroblastos durante o período de observação. Assim, sugeriram que estes diferentes receptores têm papéis diferentes nas células osteogénicas: o VEGFR-2 talvez seja produzido durante a fase de activação ou, então, em períodos precoces de consolidação, participando, provavelmente, na mitogénese e proliferação das células endoteliais; o VEGFR-1 parece expressar-se em fases mais tardias, sugerindo ter um papel de manutenção celular.(13)

6.5 AGENTES COOPERANTES DA DISTRACÇÃO ÓSSEA

Com o motivo de estudar o efeito da aplicação de sulfato de cálcio reabsorvível na osteodistracção, Ruhaimi et al. utilizaram 24 coelhos e dividiram-nos em quatro grupos. De acordo com os resultados, os grupos que receberam o sulfato de cálcio hemi-hidratado mostraram uma regeneração óssea precoce. Citando Payne, os autores consideram que a regeneração óssea favorável dos grupos de teste confirmou as propriedades biocompatíveis e bacteriostáticas do sulfato de cálcio. Também recupera autores como Peltier e Orn que usaram o sulfato de cálcio com enxertos autógenos, e Yamazaki que juntou o mesmo composto com BMP’s. Em ambos pareceu ter havido incremento da osteogénese.(52)
Rachmiel et al. efectuaram um estudo em dez ovelhas sobre a aplicação local de uma proteína óssea morfogenética recombinante humana (rhBMP-2) durante a distracção óssea alveolar. O estudo histomorfométrico demonstrou que a associação da osteodistracção com a BMP-2 resultou num aumento de tamanho e volume ósseo trabecular: 32,2% versus 18,6% depois dos 24 dias de distracção e 63,8% versus 42,5% depois das 12 semanas de consolidação. Perante estes resultados, concluíram que a rhBMP-2 é um complemento activo da osteogénese favorecendo a diferenciação e proliferação celular osteoblástica necessária para uma melhor qualidade óssea. Também consideraram que a aplicação desta proteína no local da distracção permite uma diminuição do tempo de consolidação e um aumento da possibilidade de colocação precoce de implantes.(47)
Stewart et al. estudaram a aplicação de IGF-1 recombinante durante o alongamento mandibular de coelhos. Durante 28 dias foram aplicados 0,24mg/kg/dia através de uma infusão osmótica. Observaram uma maior actividade osteoblástica no grupo que recebeu o factor mas também afirmaram não ter havido uma melhoria na aposição mineral ou na resistência mecânica. De acordo com estes autores, o efeito da administração de IGF-1 é mascarado pela produção endógena do factor, o qual aumenta logo após a osteotomia e durante a fase de activação, voltando a estabilizar durante a consolidação. Mesmo assim, a associação exógena do IGF-1 parece aumentar o índice de aposição mineral quando são aplicados rácios de activação maiores (3mm/dia).(11)
Yamane et al. estudaram tíbias distraídas de coelhos que, sistematicamente, foram tratadas com um composto sintético análogo à 1,25-di-hidroxivitaminaD3 (ED-71). Os animais tratados apresentaram uma melhoria significativa na densitometria e na histomorfometria óssea analisada.(14)
Okazaki et al. efectuaram um estudo em coelhos através da utilização do factor de crescimento fibroblástico recombinante humano, o rhFGF-2. No final do período de distracção, aplicaram 200µg no calo ósseo tendo demonstrado que a injecção do factor aumentava significativamente a regeneração e mineralização óssea.(11)
Outro estudo de Qi et al. permitiu a observação dos efeitos da transplantação de células mesenquimais da medula óssea na regeneração óssea durante a osteodistracção mandibular de ratos. Depois da distracção mandibular completa, num dos grupos, as células mesenquimais obtidas da tíbia foram injectadas na zona da distracção osteogénica. Em resultado, a injecção de células mesenquimais transplantadas permitiu a formação acelerada do calo ósseo. O exame radiológico demonstrou uma mais rápida calcificação nos animais que receberam terapia celular. Na análise histológica e histomorfométrica, os autores demonstraram ter havido uma maior formação e regeneração óssea, tanto em termos volumétricos como em termos de qualidade trabecular.(46)
Wang et al. realizaram um estudo com o objectivo de avaliar a recuperação do nervo alveolar inferior (IAN) durante a distracção mandibular bilateral de ratos. Para isso utilizaram hNGFβ humano num dos lados e placebo no lado oposto. A análise histomorfométrica revelou maior regeneração das fibras nervosas e uma maior densidade das fibras mielínicas no lado onde se aplicou o hNGFβ. Os autores defendem que este factor pode acelerar a recuperação do IAN e pode ter um papel importante na redução do dano das fibras nervosas durante a distracção óssea mandibular, diminuindo desta forma uma das complicações major deste tipo de intervenção.(64)




7 ANÁLISE PRÉ-OPERATÓRIA

O diagnóstico das discrepâncias maxilo-mandibulares, antes dos procedimentos cirúrgicos, permite uma análise adequada do perfil pessoal em termos físicos e psicossociais. Proffit e White indicaram que o tratamento das deformidades esqueléticas e dento-alveolares de grande magnitude deve ser realizado com uma equipa multidisciplinar, envolvendo ortodontistas, periodontologistas, psicólogos, cirurgiões orais e pediatras.(26)
A entrevista inicial deve explorar as motivações internas e externas e as expectativas do paciente, caracterizando a estabilidade emocional. Por vezes, auxiliares presentes na consulta permitem que os pacientes mais inibidos com o médico revelem as suas verdadeiras preocupações. Deve explorar-se a capacidade social e relacional do paciente e identificar os pontos que o motivaram à realização de uma consulta de cirurgia ortognática.(26)
A história clínica e dentária proporciona a avaliação de saúde geral e oral. A análise pré-operatória das condições sistémicas é fundamental pois revela características fisiológicas que podem comprometer o tratamento ortodôntico e cirúrgico. É importante pesquisar-se a presença de Diabetes Mellitus, hipertiroidismo, insuficiência renal, febre reumática, anemias, hemofilias, artrite reumatóide, osteoartrite e problemas alérgicos. A avaliação oral inclui o diagnóstico e o tratamento de doença periodontal, de patologia pulpar e de cáries dentárias, com o objectivo de diminuir a probabilidade de complicações pós-operatórias. A normal coordenação dos movimentos do aparelho estomatognático incluindo a mastigação, a fonação e a funcionalidade da articulação temporomandibular, são aspectos igualmente necessários na caracterização do paciente.(26)
A avaliação da estética facial realiza-se através de fotografias extra-orais frontais e de perfil que exploram a simetria bilateral revelando a posição da linha média e a proporcionalidade da largura dos olhos e do nariz em relação à boca. Este procedimento, permite estabelecer a posição maxilar no plano antero-posterior, avaliar a postura labial e incisiva e descrever o plano angular mandibular e as proporções dos terços verticais. As fotografias intra-orais facilitam a apreciação dos freios, do periodonto, da língua, da cor dos dentes, dos trespasses verticais e horizontais, da forma e tamanho do arco palatino e do tipo de mordida cruzada.(44)
Com a análise de modelos de gesso confirma-se a simetria revelada pelas fotografias intra-orais e estudam-se as discrepâncias espaciais entre o tamanho dentário e as arcadas. O espaço disponível avalia-se pela medição de traçados resultantes da divisão do arco dentário em segmentos. O espaço necessário para o alinhamento dentário estima-se pela medição da largura mesio-distal de cada dente. Se o somatório das larguras dentárias for maior que o espaço disponível, então o perímetro da arcada é deficiente e o apinhamento poderá ocorrer. Se, pelo contrário, o espaço disponível for maior que o espaço necessário, então pode esperar-se o desenvolvimento de diastemas interdentários. Complementarmente, os modelos de gesso também permitem a avaliação da inclinação incisiva e a avaliação das relações esqueléticas e dentárias transversais e sagitais, caracterizando a abóbada palatina, o tipo de maloclusão, os trespasses e as mordidas cruzadas.(44)
A análise cefalométrica é necessária para o estudo dos componentes funcionais da face e para reconhecer e avaliar as mudanças subjacentes ao tratamento cirúrgico. Os pontos cranianos de referência, designados pontos cefalométricos, constituem as coordenadas que, essencialmente, possibilitam uma redução da informação dada pela radiografia tornando-a mensurável. Esses pontos permitem realizar traçados de avaliação. A análise dos pontos e dos ângulos por eles formados dão indicações para a caracterização do problema maxilo-mandibular (Fig.3).(44)



Figura 3: Definições dos pontos cefalométricos: 1. Bo (ponto Bolton), ponto mais superior da curvatura da fossa retrocondilar do osso occipital; 2. Ba (basion), ponto postero-inferior do clivus occipital na margem anterior do buraco magno; 3. Ar (articular), ponto onde o bordo posterior do colo do côndilo faz intersecção com o bordo inferior do maciço esfenoccipital; 4. Po (porion), ponto mais superior do orifício do canal auditivo externo; 5. SO (sincondrose esfenoccipital), junção entre o occipital e a base óssea esfenoide; 6. S (sela turca), centro geométrico da sela turca; 7. Ptm (fissura pterigomaxilar), ponto na base da fisura onde as paredes anterior e posterior se encontram; 8. Or (orbitário), ponto mais inferior do bordo orbitário externo; 9. ANS (espinha nasal anterior), extremidade anterior da espinha nasal anterior; 10. Ponto A, ponto mais profundo da concavidade anterior da maxila; 11. Ponto B, Ponto mais profundo da concavidade anterior da sínfise mandibular; 12. Pog (pogonion), ponto mais anterior da sínfise mandibular; 13. Me (menton), ponto mais inferior no contorno da sínfise mandibular; 14. Go (gonion), ponto formado pela intersecção do plano mandibular com uma tangente ao bordo posterior do ramo mandibular.
Fonte: Proffit W. R. et al., 2000, p. 173.
A análise desenvolvida por Steiner em 1950 mede o ângulo SNA que avalia a posição antero-posterior da maxila relativamente à base craniana anterior. O ângulo normal corresponde a 82º ± 2º. Se o SNA for maior que 84º, deve ser interpretado como uma protrusão maxilar; se o valor de SNA for menor que 80º a interpretação corresponde à retrusão maxilar. De forma similar, o ângulo SNB é usado para avaliar a posição antero-posterior da mandíbula, sendo o seu valor normal 78º ± 2º. A interpretação destes valores só é possível se o ponto N estiver localizado numa posição normal e se o plano SN estiver inclinado de acordo com a posição horizontal verdadeira. A diferença entre o SNA e o SNB correspondente ao ângulo ANB que indica a magnitude da discrepância esquelética maxilar. No entanto, parece que esse ângulo pode ser influenciado pela altura facial e pela posição antero-posterior do ponto N. Esta análise também mede a inclinação dos incisivos superiores e inferiores em relação aos planos NA e NB. A distância da proeminência dos incisivos relativamente à base óssea de suporte indica uma inclinação dentária atípica.(44)
A análise de Sassouni foi o primeiro método cefalométrico que deu ênfase às relações de proporcionalidade verticais e horizontais. Numa face com proporção adequada, os planos horizontais anatómicos, nomeadamente a inclinação da base craniana anterior, o plano de Franckfurt, o plano palatino, o plano oclusal e o plano mandibular, tendem a convergir para um único ponto. A inclinação dos planos horizontais reflecte o grau de divergência e a proporção vertical da face. Quando a intersecção destes planos se dá perto da face e a divergência ocorre rapidamente no sentido anterior, as proporções faciais são longas anteriormente e pequenas posteriormente, o que predispõe a uma maloclusão com mordida aberta anterior. Ao contrário, se o ponto de convergência for distante da face, poderá existir uma predisposição à mordida aberta posterior.(44)
As análises de Harvold e de Wits descrevem a severidade e o grau de desarmonia maxilar. Harvold desenvolveu padrões para as unidades de alongamento maxilar e mandibular. A unidade de alongamento maxilar é medida desde o bordo posterior do côndilo mandibular até à espinha nasal anterior, enquanto a unidade de alongamento mandibular é medida do mesmo ponto até ao ponto mais anterior do mento (pogonion). A análise da diferença das unidades de alongamento não pode esquecer da distância vertical entre a maxila e a mandíbula pois, quanto menor for essa distância, mais anterior será a posição do ponto pogonion. Esta análise não é influenciada pela posição dentária.(44)
A análise de Wits foi primeiramente concebida para superar as limitações da análise do ângulo ANB como indicador da discrepância maxilar. Esta análise é baseada na projecção dos pontos A e B de acordo com o plano oclusal, facilitando uma correcta medição da diferença entre esses pontos. A análise de Wits, em contraste à análise de Harvold, é influenciada vertical e horizontalmente pela posição dentária, a qual interfere com a localização dos pontos A e B.(44)
A análise de McNamara, publicada em 1983, representa o estado de arte da análise das medidas cefalométricas. Este método usa o plano anatómico de Franckfurt e a linha basion-nasion como planos de referência. A posição antero-posterior da maxila é avaliada pela sua posição relativa com a linha “nasion perpendicular”, uma linha que passa pelo ponto nasion que é perpendibular ao plano de Frankfort. Em seguida efectua-se a comparação das unidades de alongamento maxilar e mandibular de acordo com a análise de Harvold. A posição mandibular no espaço é avaliada pela altura do terço inferior da face (ANS-menton). A relação dos incisivos superiores com a maxila avalia-se por uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt que passa no ponto A. A relação dos incisivos inferiores com a mandíbula avalia-se pela linha A-pogonion.(44)
Estas avaliações cefalométricas são, actualmente, efectuadas com recurso a meios informáticos que, em conjunto com os recursos imagiológicos promovem a exactidão dos diagnósticos e, por conseguinte, a elaboração de planos de intervenção mais rigorosos.













8 DISTRACÇÃO ÓSSEA NO ESQUELETO MAXILAR

8.1 DISTRACÇÃO ÓSSEA NO MAXILAR

8.1.1 Alongamento Maxilar
Os pacientes com fendas palatinas e labiais, sinostoses cranianas, prognatismo e síndrome oro-acral frequentemente apresentam hipoplasia maxilar vertical, horizontal e transversal com osso débil e fino.(58) A hipoplasia maxilar é uma deficiência que usualmente se manifesta em vários planos, requerendo correcção tridimensional. Este problema esquelético pode ser tratado com uma osteotomia Le Fort I seguida de reposição e estabilização maxilar utilizando placas de fixação internas nos pacientes com dentição permanente. Contudo, Profitt afirma que o alargamento maxilar e o reposicionamento anterior e inferior da maxila são os procedimentos mais instáveis na hierarquia de estabilidade da cirurgia ortognática.(65) Também a cirurgia bimaxilar com stepback mandibular tem sido advogada para pacientes com a mandíbula correctamente posicionada e com uma morfologia adequada. Com este tratamento a mandíbula é posicionada a um nível mais posterior adquirindo uma posição estética ideal. Contudo, a maxila não fica suficientemente avançada para obter uma projecção e uma convexidade facial ideal. Os resultados acabam, assim, por revelar uma estética facial comprometida.(38)
A complicação intra-operatória mais frequente consiste na perda sanguínea mas, em avanços maxilares longos e nas reposições inferiores, podem também ocorrer atrasos na união, estabilização inadequada, reincidência ou mesmo cicatrização fora do local planeado.(65) Outra desvantagem dos aparelhos ortognáticos tradicionais para o tratamento da hipoplasia maxilar é a que está relacionada com a correcção cirúrgica que só pode ser realizada depois da adolescência, quando já existe maturidade esquelética. Esta filosofia de tratamento significa que as crianças devem permanecer com a hipoplasia maxilar. Assim, intensifica-se a desfiguração facial levando a consequências funcionais e psicossociais importantes em anos cruciais para o desenvolvimento e para a formação.(38)
A distracção osteogénica avançou no campo da cirurgia maxilofacial devido à sua versatilidade, simplicidade e possibilidade de evitar enxertos ósseos, infecções, transfusões sanguíneas ou fixação intermaxilar durante longos períodos de tempo, tornando-se numa boa alternativa às técnicas cirúrgicas convencionais.(21) A mobilização gradual dos segmentos ósseos diminui o tempo de recuperação do paciente e reduz a dor pós-operatória. Esta técnica pode ser aplicada em crianças permitindo que as mesmas obtenham a correcção das deformidades antes da adolescência. A maior vantagem da osteodistracção consiste na boa adaptação dos tecidos moles, nomeadamente músculos, nervos, vasos e tecido conjuntivo. A literatura refere que existem mais casos de reincidência e de perda sanguínea significativa com técnicas cirúrgicas convencionais de avanço do terço médio da face, do que com o uso de distracção óssea.(3)

8.1.1.1 Técnica Cirúrgica
Descrita por César A. Guerrero e William H. Bell efectua-se sedação do paciente e administra-se solução anestésica com vasocontritor de forma a diminuir o sangramento operatório. A infiltração realiza-se no vestíbulo, na fossa pterigomaxilar, na região palatina e no nervo infra-orbitário. Depois, sucede-se uma incisão mucoperióstea ao longo da junção mucogengival desde o primeiro pré-molar superior até ao pré-molar contra-lateral. Quando a exposição óssea estiver completa, realiza-se uma osteotomia horizontal transversal em ambas as paredes laterais maxilares, aproximadamente 5mm acima dos ápices dos dentes caninos. Essa osteotomia é estendida desde a abertura piriforme até à tuberosidade maxilar e apófises pterigóides. A inclinação desta osteotomia é crítica e importante, pois determina o deslocamento maxilar durante a distracção (Fig.4). Finalmente, utiliza-se um osteótomo em forma de forquilha para separação do septo nasal e do vómer em relação ao palato duro.(38)



Figura 4: Previsão cefalométrica do movimento maxilar depois da realização da osteotomia oblíqua infero-superior, da osteotomia-setp e da oteotomia-M.
Fonte: McCarthy et al., p. 231.

Recentemente, foi descrito por Yamauchi e colaboradores uma técnica cirúrgica alternativa, aplicada com sucesso em seis pacientes que exibiam deficiência severa do terço médio da face, associada a fendas palatinas. Ao nível operatório, realizaram uma incisão marginal mucoperióstea ao nível do canino até ao primeiro molar de ambos os lados. A osteotomia Le Fort I realizou-se com uma osteotomia vertical adicional, posteriormente ao segundo molar, promovendo a disjunção pterigomaxilar e a preservação do septo e pavimento nasal. Os investigadores consideram que esta técnica evita a elevação subperióstea ao longo da abertura piriforme e evita a dissecção da mucosa nasal, diminuindo o tempo operatório e a perda sanguínea intra-operatória. Esta técnica parece apresentar resultados previsíveis e, além de diminuir o risco cirúrgico, também diminui a sofrimento do paciente.(65)

8.1.1.2 Protocolo
Quadro I: Protocolo de tratamento para a distracção osteogénica maxilar – Alongamento Maxilar.
Alongamento Maxilar
Idade Tipo de Cirurgia Rácio Latência Contenção Aparelho
5-13 anos Le Fort I completa 700-900g 4-5 dias 2-3 meses Máscara facial*
1mm/dia 4-5 dias 2-4 semanas** RED
1mm/dia 4-5 dias 2-3 meses I
13-16 anos Le Fort I completa 1mm/dia 4-5 dias 2-4 semanas** RED
1mm/dia 4-5 dias 2-3 meses I
>16 anos Le Fort I completa 1mm/dia 4-5 dias 2-4 semanas** RED
1mm/dia 4-5 dias 2-3 meses I
* A máscara facial só deve ser usada em deformidades médias (mordida cruzada anterior <7mm>14 anos Le Fort I incompleta *** 0,33mm/dia 5-7dias 3-6meses Ósseo-suportados
0,25-1mm/dia 5-7dias 3-6meses Dento-suportados
*** Realiza-se apenas osteotomia maxilar anterior, lateral e mediana; a separação do septo só em casos de expansão unilateral.
Fonte: Swennen et al., 2001, p. 96.
8.1.2.3 Tipos de Distractores
O equipamento mais comummente utilizado para a realização da expansão maxilar cirurgicamente assistida consiste num parafuso de expansão Hyrax, com bandas que se apoiam nos dentes molares e pré-molares. Este equipamento aplica a força directamente nos dentes, provocando perda dentária, extrusão, compressão do ligamento periodontal, reabsorção radicular e fenestração da cortical vestibular.(30)
De forma a resolver estes problemas foram desenvolvidos distractores apoiados a nível ósseo que diminuíram a movimentação dentária indesejada e a deterioração da condição gengival. Estes distractores também contribuíram para a generalização do tratamento em pacientes adultos. As desvantagens configuram-se no elevado preço e na difícil estabilidade durante os períodos de consolidação. O distractor transpalatino (RPE, KLS Martin) que é constituído por um parafuso de expansão cilíndrico e apenas um parafuso de apoio ósseo em cada segmento, possibilita uma maior expansão intercanina e é aplicado em tratamentos cujo maxilar anterior é estreito e a largura intermolar é normal; o distractor do tipo Magdeburg (KLS Martin, Tuttligen, Germany) que apresenta um parafuso cilíndrico com duas miniplacas e é seguro à abóbada palatina por quatro parafusos de cada lado, permite a produção de movimentos paralelos dos segmentos e mantém a estabilização durante o período de consolidação; finalmente, o distractor palatino de Rotterdam (KLS Martin) apresenta um sistema de distracção em losango e o seu apoio ósseo faz-se por pirâmides salientes (Fig.8).(30)
Recentemente, em 2008, Iida et al. desenvolveram um distractor ósseo-suportado constituído por duas partes: o expansor palatino ortodôntico comum e quatro anilhas de apoio ósseo que fazem parte do sistema de distracção mandibular “DynaForm” (Leibinger Stryker GmbH, Freiburg, Germany). Os quatro braços de metal do expansor são colocados numa posição apropriada tomando o modelo de gesso como orientação. Depois de ajustado, as anilhas são inseridas nos braços do expansor através de uma força mecânica compressiva. As anilhas têm que estar localizadas de maneira a que os parafusos não danifiquem as raízes dos dentes maxilares adjacentes (Fig.9).(30)
Zemann et al. afirmam que os expansores palatinos apoiados a nível ósseo podem diminuir a inclinação dentária durante a distracção mas, muitas vezes, a sua colocação paralela é crítica e o controlo da direcção dos segmentos é difícil. Além disso, pode haver dano das raízes dos pré-molares e é sempre necessária uma segunda cirurgia para remoção do aparelho. Estes autores também mencionam que a inclinação dento-alveolar causada pelos distractores dento-suportados parece ser tolerável.(66)
























8.2 DISTRACÇÃO ÓSSEA NA MANDÍBULA

8.2.1 Alongamento Mandibular
Segundo Cope et al., em 1927, Rosenthal realizou o primeiro procedimento de osteodistracção mandibular através do uso de um aparelho dento-suportado que foi gradualmente activado durante um mês. Em 1937, Kazajian também realizou osteodistracção mandibular através do incremento de tracção gradual em vez do avanço imediato. Depois da realização de uma osteotomia modificada em forma de L no corpo mandibular, inseriu um gancho em ferro na sínfise através de fixação esquelética directa. No terceiro dia pós-operatório, colocou um aparelho facial activado por bandas elásticas que proporcionaram um posicionamento mentoniano mais anterior. Dezassete dias depois, a força elástica foi removida e efectuou-se fixação rígida até ao final da consolidação.(19)
Apesar de terem sido realizados os primeiros procedimentos de distracção osteogénica de tracção gradual dos segmentos ósseos e dos tecidos circundantes, esta técnica não ganhou aceitação imediata. As razões incluíram o reduzido controlo de manipulação do segmento ósseo, a utilização de aparelhos de distracção inadequados e a instabilidade de fixação óssea. Por estas razões, nessa altura, as osteotomias correctivas tornaram-se a principal modalidade de tratamento para o manuseamento de deformidades mandibulares, especialmente depois da introdução das osteotomias de split sagital por Trauner e Obwegeser.(19)
Em 2002, Walker et al. afirmaram ser difícil obter avanços maiores que 10mm pela técnica BSSO devido à resistência imposta pelos tecidos e pela problemática manutenção de um contacto ósseo adequado à regeneração. Algumas vezes, tensões no periósteo, músculos e fáscias impossibilitam um correcto alongamento e, por isso, é necessário remover essa resistência (e.g. possível miotomia) diminuindo também o suprimento sanguíneo dos segmentos ósseos. Avanços longos podem ser tecnicamente difíceis de executar e podem resultar num torque lateral do côndilo mandibular originando mudanças patológicas no disco articular que contribuem para um maior desarranjo interno, particularmente quando é utilizada a fixação rígida interna. Parafusos bicorticais e/ou placas ósseas não providenciam uma adequada estabilidade óssea e a sua aplicação é difícil.(63)
Várias técnicas foram descritas para melhorar esses problemas, nomeadamente enxerto ósseo e períodos longos de fixação maxilo-mandibular. Também, a camuflagem ortodôntica frequentemente utilizada para reduzir a distância do avanço mandibular promove a extracção de pré-molares maxilares associada à retracção ortodôntica de incisivos superiores. Isto afecta o ângulo nasolabial, o suporte do lábio superior e limita a quantidade de avanço mandibular e o grau de aperfeiçoamento do perfil facial. Mesmo com genioplastia, estes pacientes continuarão a ter uma aparência retrognática depois de completo o tratamento.(63)
Assim, o alongamento mandibular pela distracção osteogénica oferece algumas vantagens em relação às técnicas convencionais de cirurgia ortognática. É um procedimento estável, que resulta em histogénese e que tem menor possibilidade de reincidência. Os distractores são aplicados antes da osteotomia e os segmentos proximal e distal são mantidos na sua posição original. Esta acção diminui o impacto na articulação temporomandibular quando comparada com osteotomias de técnicas tradicionais.(61) Complementarmente, a morbilidade do local dador é eliminada e a complexidade do procedimento é menor.(50)
A retrognatia e a hipoplasia mandibular severas podem ser classificadas em congénitas ou adquiridas. As anomalias congéticas associadas à retrognatia mandibular severa ou micrognatia incluem síndromes craniofaciais nomeadamente microssomia hemifacial, síndrome Pierre-Robin, síndrome Treacher-Collins e síndrome de Nager.(63)
Nas crianças, a hipoplasia mandibular pode resultar numa obstrução da via aérea com deslocamento posterior da língua e compressão da orofaringe. Os sinais clínicos da obstrução são variáveis e podem ir desde uma posição inspiratória obstruída até à cianose extrema. O reconhecimento precoce da existência de obstrução aérea favorece um tratamento atempado, prevenindo sequelas físicas e psicológicas. Várias técnicas de intervenção têm sido descritas, entre elas, a intubação nasofaríngea, a suspensão hióide, a uvulopalatoplastia, a intubação endotraqueal, a traqueostomia e a distracção osteogénica.(16)
Em 1994, Moore et al. introduziu, pela primeira vez, a distracção mandibular como método de tratamento para a obstrução da via aérea num paciente com o síndrome de Treacher-Collins. No ano 2000, Morovic e Ortiz-Monasterio trataram sete crianças com distractores externos unidireccionais dos quais cinco apresentavam traqueostomia. De acordo com os resultados descritos, tais pacientes foram desentubados com sucesso.(16)
Para Meazzini et al., apesar de alguns autores sugerirem que a distracção osteogénica aplicada a pacientes em crescimento, afectados pela microssomia hemifacial, seja um procedimento relativamente estável, existe a descrição de problemas relacionados com o crescimento e com a recorrência gradual da assimetria, particularmente na assimetria vertical. No estudo efectuado por estes autores, o tratamento funcional ortodôntico pré e pós-cirúrgico adicionado ao protocolo da distracção melhorou a estabilidade ao longo do tempo. De acordo com os resultados, todos os pacientes mostraram uma reincidência gradual da assimetria mas, ao longo de 5 anos de reavaliação, o grupo que recebeu terapia ortopédica apresentou uma melhor estabilidade do plano oclusal e a correcção vertical do ramo ascendente mandibular não obteve uma reincidência tão acentuada.(39)
Strijen et al. investigaram a estabilidade mandibular depois do alongamento mandibular realizado pela técnica de distracção osteogénica. Cinquenta pacientes com idades entre os 11 e os 32 anos foram divididos em dois grupos. Um dos grupos era caracterizado por ter um ângulo mandibular elevado (sela/nasion-plano mandibular [SN-MP]>38º) e o outro apresentava o mesmo ângulo normal ou diminuído (SN-MP≤38º). Oito dos catorze pacientes com ângulo mandibular elevado obtiveram uma reincidência de 57%, no entanto, apenas três dos trinta e seis pacientes com um ângulo mandibular diminuído mostraram uma reincidência de 8,3%. Concluindo, os autores referem que os pacientes com um ângulo SN-MP>38º têm um maior risco de reincidência e relatam que a distracção osteogénica não previne essa mesma reincidência. Em pacientes com o ângulo mandibular normal ou diminuído, a distracção parece ser um procedimento previsível e seguro.(57)
Retrognatia mandibular severa também é um factor que contribui para a apneia obstrutiva do sono do adulto. A clássica imagem de hipersonolência, distúrbio dos padrões de sono e subsequentes sequelas cardiovasculares e neurológicas podem ser significativas. Avanços cirúrgicos mandibulares e/ou maxilares em pacientes adultos com apneia obstrutiva do sono resultaram numa melhoria significativa do Índice de Distúrbio Respiratório (IDR) eliminando a necessidade de pressão nasal aérea positiva contínua.(63)
Em oncologia, os pacientes que perderam a continuidade mandibular podem beneficiar da técnica TDDO (transport disc distraction osteogenesis) que permite reconstrução óssea da área perdida. O segmento ósseo adjacente ao defeito é osteotomizado e traccionado gradualmente designando-se disco de transporte. Os pacientes que apresentem tumores odontogénicos localmente agressivos, incluindo ameloblastoma, mixoma odontogénico e queratoquisto odontogénico necessitam de ressecção cirúrgica mas a radioterapia ou a quimioterapia podem estar ausentes. Estes casos permitem a retenção de periósteo essencial à promoção da regeneração óssea. Os pacientes com neoplasias malignas que não necessitem de radioterapia são incomuns mas são ideais candidatos à TDDO. Em 1995, Constantino et al. publicaram a realização bem sucedida de TDDO externa num paciente não submetido a radioterapia que apresentava uma lesão maligna mandibular de 4cm. Mais recentemente, Rubio-Bueno et al. publicaram a realização de TDDO interna unidireccional em cinco pacientes. Um dos pacientes morreu antes da distracção estar completa e outro não foi submetido a radioterapia pré e pós-operatória, tornando possível uma distracção bem sucedida de 8cm. Os restantes três pacientes receberam radioterapia pré-operatória numa dose de 60 a 64Gy. Em dois deles, o autor referiu obter um alongamento de 3,5cm e 3,7cm mas o terceiro paciente não completou a distracção por exposição extensiva do aparelho. Dos dois pacientes submetidos a radioterapia que obtiveram distracção óssea bem sucedida, um deles recebeu implantes endósteos na área regenerada. Neste estudo, o período de latência correspondeu a 10 dias mas os autores sugerem que, este período, está dependente da idade, do diagnóstico e da radiação. Apesar de um rácio de activação de 1mm por dia ser considerado óptimo em mandíbulas hipoplásicas, a activação dos distractores, considerada necessária neste estudo, foi de 0,5mm por dia porque existiu radioterapia, ressecção tumoral extensa e descolamento extensivo do periósteo.(54)

8.2.1.1 Técnica Cirúrgica
Conforme McCarthy et al., a técnica cirúrgica dos primeiros casos tratados envolveu apenas uma incisão extra-oral mas, após alguma experiência clínica acumulada, realizaram uma incisão intra-oral suplementada por uma incisão pequena transcutânea de 1,5cm de forma a melhorar a visualização intra-operatória. A anestesia infiltrativa injectada na face vestibular do ramo e na linha oblíqua externa era composta por uma solução diluída de xilocaína e adrenalina. Nesta técnica, a incisão intra-oral realiza-se ao longo da linha oblíqua externa e a incisão transcutânea executa-se desde o ângulo até ao bordo inferior, numa extensão não superior a 3cm, tendo atenção à preservação do nervo marginal mandibular, depois da incisão no músculo platisma (Fig.10).(38)
A selecção dos locais para a colocação dos parafusos de fixação do dispositivo deve ser igual à planificação obtida durante a fase pré-operatória. A posição dos quatro orifícios para a fixação dos parafusos determina a posição do distractor e, consequentemente, do vector de distracção. Os tecidos situados entre os dois pares de parafusos foram dobrados de forma a reduzir o alongamento da cicatriz e a pele foi traccionada numa direcção superior para que tais parafusos penetrassem numa zona submandibular e, assim, permitir a camuflagem das cicatrizes do local.(38)
Depois da realização dos orifícios sob irrigação salina abundante, inseriram-se quatro parafusos de 50mm e o distractor foi colocado na sua posição. De acordo com os autores, a finalização da osteotomia é tecnicamente melhor depois da colocação do distractor na posição desejada mas também existe a possibilidade de remover e reaplicar o dispositivo. A osteotomia pode ser executada com uma serra que interrompe a face vestibular e as corticais superior e inferior da mandíbula afectada. Depois, a osteotomia é completada pela inserção e rotação de um osteótomo para demonstração da separação real dos segmentos. Deve ter-se especial atenção à passagem do nervo alveolar inferior e à separação na área lingual. Se a incisão transcutânea for realizada, executa-se a reaproximação do músculo platisma com suturas chromic catgut 4/0 e as margens da pele são aproximadas com suturas de vicryl 6/0 (Fig.10).(38)



Figura 10: Técnica cirúrgica de acordo com McCarthy et al..
Fonte: McCarthy et al., pp. 90-92.

Em alternativa, na cidade do México, em 1990, Fernando Molina e Fernando Ortiz-Monasterio realizaram distracção mandibular através da técnica de corticotomia externa. A cirurgia sob anestesia geral, envolveu uma incisão de 3cm ao longo da mucosa vestibular e a exposição do ângulo mandibular e ramo ascendente. A planificação do local da corticotomia externa foi obtida de acordo com a localização dos germens dentários e do nervo alveolar inferior. A técnica realizou-se desde o ângulo retromolar até ao ângulo mandibular, deixando intacta a cortical interna. Efectivamente, os autores referem o rebordo alveolar como zona de maior resistência e o ângulo mandibular como zona de menor resistência, o que favorecia um alongamento não uniforme com a utilização de um vector perpendicular. Os autores também referem que os vectores devem ser diferentes em cada paciente, dependendo do grau de hipoplasia mandibular (Fig.11).(38)

8.2.1.2 Protocolo
Quadro III: Protocolo de tratamento para a distracção osteogénica mandibular – Alongamento Mandibular.
Alongamento Mandibular
Idade Tipo de Cirurgia Rácio Latência Contenção Aparelho
Micrognatia Mandibular
<2>16anos*** Corticotomia 1mm por dia 5-7 dias 6-8 semanas Extra e intra-orais
Osteotomia 1mm por dia 5-7 dias 6-8 semanas Extra e intra- orais
Retrognatia Mandibular
>14anos Osteotomia do corpo mandibular 1mm por dia 5-7 dias 6-8 semanas Extra e intra-orais
* D.O. pode ser realizada em recém-nascidos que apresentem obstrução da via aérea superior e que sejam dependentes da traqueostomia.
** Idade ideal para a realização da D.O. em pacientes com anomalias craniofaciais severas.
*** D.O. pode ser realizada em casos de atraso do tratamento ou em distúrbios de crescimento pós-cirúrgico.
Fonte: Swennen et al., 2001, p. 94.


8.2.1.3 Tipos de Distractores
Em 1989, McCarthy et al. foram os primeiros a aplicar clinicamente a osteodistracção extra-oral em quatro crianças com anomalias congénitas craniofaciais. Usaram um Hoffman Mini Lengthener (Howmedica Co, Rutherford, NJ) fixo aos segmentos ósseos por dois pares de parafusos (Fig.12).(19)
Molina e Ortiz-Monasterio simplificaram os métodos estabelecidos por McCarthy et al.. A fixação do distractor efectua-se com um único parafuso de cada lado da corticotomia, o que a tornou num sistema de fixação extra-oral semi-rígido. Os músculos exercem forças constantes sobre o aparelho dobrando-o, reflectindo externamente a remodelação óssea que ocorre ao nível interno.(19)
Embora os documentos iniciais tenham demonstrado o sucesso da aplicação da osteodistracção no esqueleto humano craniofacial, os primeiros aparelhos extra-orais tinham apenas capacidade de alongamento mandibular unidireccional vertical ou horizontal. Quando se fez o tratamento de pacientes com deficiências mandibulares localizadas no ramo ou no corpo, esta estratégia pôde providenciar uma correcção linear completa das discrepâncias ósseas. Embora os pacientes com síndromes congénitos envolvam microssomia mandibular ou micrognatia, as deformidades severas muitas vezes envolvem o ramo, o corpo e o ângulo mandibulares, simultaneamente. A restauração mandibular destes casos é mais adequada se a distracção for usada independentemente em duas direcções.(19)
Molina e Ortiz-Monasterio foram os primeiros a usar a osteodistracção mandibular bidireccional. Geraram dois locais de distracção a partir de duas corticotomias (uma vertical no corpo e uma horizontal no ramo) que permitiram alongamento simultâneo das duas partes mandibulares. Mais tarde, os aparelhos bidireccionais sofreram alterações que permitiram ajustes da relação angular entre os dois vectores aumentando o ângulo goníaco (Fig.13).(19)
A introdução dos aparelhos extra-orais bidireccionais proporcionou a adaptabilidade da distracção osteogénica em casos de deficiência mandibular. Segundo a anatomia, a mandíbula apresenta o corpo horizontal e o ramo vertical que são orientados pelo ângulo por eles formado. Assim, para a correcção tridimensional das deficiências mandibulares, o alongamento do corpo e do ramo deve ser combinado com ajustes angulares graduais. Como resultado, foram desenvolvidos aparelhos extra-orais multidireccionais concedendo manipulação dos segmentos ósseos em múltiplos planos.(19)
Assim, apesar de subtis diferenças na aparência, todos os distractores multidireccionais são similares na sua estrutura. Cada dispositivo é composto por dois ramos de distracção com braçadeiras de deslize unidas ao meio por uma dobradiça universal multiplanar. Esta combinação providencia uma distracção simultânea, levando em conta ajustes angulares independentes nos planos sagital, coronal e transversal.(26)
Apesar das vantagens de utilização dos distractores extra-orais, nomeadamente a possibilidade de aplicação em crianças, a simplicidade de aplicação e de manipulação e a capacidade de distracção bidireccional e multidireccional, os pacientes ficam apreensivos quanto à sua utilização por causa do inconveniente social e das potenciais cicatrizes faciais permanentes que o aparelho possa criar.(30) Mesmo assim, os aparelhos extra-orais multidireccionais actuais continuam a ter limitações. Por exemplo, o Multi-Guide Mandibular Distractor (Howmedica Leibinger, Inc, Rutherford, NJ) providencia rotação tridimensional gradual e independente dos segmentos ósseos, mas não permite a correcção independente bidireccional porque utiliza apenas um local de distracção. Estas desvantagens e limitações inerentes ao alongamento e alargamento mandibular permitiram o desenvolvimento de aparelhos intra-orais.(19)
Os aparelhos intra-orais podem ser classificados em ósseo-suportados, dento-suportado e híbridos. Em 1994, McCarthy et al. desenvolveram um distractor de apoio ósseo em miniatura, o Uniguide Mandibular Distraction Device (Howmedica Leibinger, Inc) para colocação intra-oral. Similar aos aparelhos extra-orais, este aparelho era constituído por dois ganchos de fixação conectados a uma barra telescópica de distracção. Ao mesmo tempo, na Alemanha, Wangerin desenhou um aparelho parecido, o Intraoral Titanium Mandibular Distraction Device (Medicon Instrumente, Tuttlingen, Germany). O aparelho apresenta miniplacas de fixação óssea conectadas a um parafuso de expansão quadrangular que eliminou a tendência de rotação inversa à activação.(26)
A introdução dos aparelhos intra-orais melhorou as técnicas de osteodistracção mandibular. As maiores vantagens deste tipo de distractores incluem a sua natureza imperceptível e a ausência de cicatrizes faciais. O desenvolvimento dos aparelhos intra-orais obteve, inicialmente, limitações relacionadas com o tamanho e com o restrito acesso à cavidade oral. Então, desenvolveram-se novos distractores intra-orais com adaptações e aproximações alternativas.(26)
Razdolsky et al. desenvolveram uma série de aparelhos dento-suportados e híbridos (ROD) (Oral Osteodistraction, LP, Buffalo Grove, Ill) que podem ser fixos através de coroas metálicas ou miniplacas. Adicionalmente, desenharam um instrumento laboratorial especial que permite o fabrico pré-programado de aparelhos com base na análise pré-operatória e na pré-determinação do eixo de distracção. Depois do distractor estar fixo ao osso ou cimentado aos dentes, o activador é removido e é realizada a corticotomia (Fig.14).(20)
Leonard Kaban et al. reportaram a utilização clínica de um distractor curvilíneo através da planificação cirúrgica tridimensional em software para correcção de deformidades mandibulares. Os autores referiram ter obtido um correcto posicionamento do distractor, um adequado movimento do vector e uma posição mandibular final apropriada em 10 dos 13 pacientes. Nos outros 3 pacientes, a correcção da posição mandibular foi obtida por modelação óssea adicional. O dispositivo curvilíneo é simples, fácil de usar e é suficientemente pequeno para ser implantado, apresentando apenas a roda de activação visível externamente. Os autores também afirmaram que os raios estabelecidos pelos distractores são finitos: raios de curvatura 3, 4, 5 e 7cm e linha direita (Fig.15).(33)
Em 2005, Ayoub et al. descreveram a realização de distracção osteogénica contínua automática. O autor executou, num paciente de 65 anos de idade, um alongamento mandibular de 20mm com um aparelho que apresentava duas unidades distintas: um componente implantado a nível ósseo e um componente externo distinto do local cirúrgico montado numa bateria portátil de 250g. O protocolo exigiu um período de latência de 5 dias e uma activação contínua de 1mm por dia com uma força de 20N. Depois de dois meses de consolidação houve evidência radiográfica e ultrassonográfica de regeneração do calo ósseo. A reavaliação no ano seguinte à correcção mandibular demonstrou resultados estáveis (Fig.16).(7)


8.2.2 Alargamento Mandibular
A deficiência mandibular transversa é um dos problemas esqueléticos mais comuns associados ao osso dento-alveolar. A inviolável distância intercanina mandibular é um dos dogmas mais antigos dos ortodontistas.(5)
Bayram e colaboradores referem que as deficiências mandibulares transversas são comummente corrigidas com aparelhos ortodônticos, lip bumpers, aparelhos de Schwarz. Mesmo assim, a expansão dentária mandibular não oferece uma solução definitiva porque o aumento da largura intercanina é considerada instável e tem tendência a regressar à dimensão de pré-tratamento.(8) Triaca et al. referiram que, em pacientes com apinhamento anterior do arco dentário mandibular, o uso de terapia ortodôntica está muitas vezes sujeito a problemas periodontais, a exposições radiculares indesejadas e a inadequada estabilidade a longo prazo. Além disso, a contenção permanente é a única via para ganhar estabilidade a longo prazo.(59)
Na mandíbula, as extracções são usualmente evitadas pelos pacientes que apresentam apinhamento dentário. Uma excessiva sobremordida horizontal, um perfil convexo não atractivo, uma curva de Spee pronunciada, ou a combinação de todos contribuem para a decisão de extracção.(8) Contudo, essa alternativa revela consequências negativas nomeadamente, reincidência do espaço obtido e limitada aceitação por parte dos pacientes. Parecem, também, provocar uma relação desfavorável entre a sínfise e a dentição anterior, comprometendo o perfil facial que se torna ainda mais convexo. Embora exista alguma evidência de estabilidade deste tratamento durante a dentição mista, não existe evidência da estabilidade de expansão na dentição permanente.(59)
Outra das opções de tratamento poderia ser a redução interproximal, mas foi posta de lado por se ter de remover uma grande parte de esmalte, com consequente aumento da sensibilidade e diminuição a resistência dentária.(59)
Alkan et al. consideram que todas estas hipóteses de tratamento apresentam resultados instáveis com tendência a tornar às dimensões originais, especialmente em adultos. Por isso, a cirurgia parece ser o tratamento de escolha para o manuseamento deste fenómeno.(5)
No princípio, o método cirúrgico de correcção da deficiência mandibular transversa envolvia uma osteotomia sinfisária vertical, rotação lateral das duas hemimandíbulas e colocação de um enxerto ósseo. Este procedimento não foi bem aceite por estar conotado com problemas periodontais, inadequada fixação, necessidade de utilização de enxerto e risco de reincidência.(5)
O alargamento mandibular pela distracção osteogénica reduziu ou eliminou tais problemas. Foram Guerrero et al., em 1990, que publicaram pela primeira vez a técnica de expansão da dimensão transversal mandibular depois da separação sinfisária, a MSDO.(5,62) Teoricamente, é esperada uma melhor estabilidade se a expansão for realizada lentamente, permitindo uma boa adaptação dos tecidos moles e uma correcta regeneração óssea no local da osteotomia.(59) Samchucov et al. relatou que existe apenas rotação condilar de 3º numa expansão mandibular de 10 mm. Embora a rotação ocorra, a articulação temporomandibular adapta-se às alterações.(24)
A distracção óssea mandibular mediana, combinada com alinhamento correcto do arco superior, pode ser uma opção de tratamento para casos de apinhamento mandibular severo. Também é opção em formas mandibulares em V, em mordidas cruzadas uni e bilaterais e em deficiências transversais maxilo-mandibulares com arcos estreitos.(12) Na microssomia hemifacial, na sinostose craniana e também no síndrome de Hipoglossia-Hipodactilia, esta técnica é frequentemente utilizada.(8)

8.2.2.1 Técnica Cirúrgica
Os pacientes parecem tolerar bem o procedimento operatório com anestesia local e sem sedação, contudo, durante a osteotomia pode existir alguma agitação. A observação clínica e a experiência de Alkan et al. indicam que a operação pode ser realizada sob anestesia local, sem sedação em pacientes cooperantes. Normalmente, realiza-se bloqueio bilateral do nervo alveolar inferior e anestesia infiltrativa local de canino a canino.(5) Depois de uma incisão semilunar, os tecidos e o periósteo são movidos e expõem-se a sínfise mandibular com a utilização de um retractor.(24) Superiormente, a gengiva aderida é descolada até à crista alveolar.(38)
Dois dos factores de sucesso relevantes são o método de corte ósseo e a técnica final de osteotomia. A serra oscilatória é segura, fácil de utilizar e tem a vantagem de conseguir obter uma linha de osteotomia fina e regular. O largo espaço criado pela broca esférica cirúrgica pode afectar negativamente a qualidade do osso distraído. No estádio final da osteotomia, se o córtex lingual se deixar intacto ou for cortado apenas com osteótomos, podem ocorrer fracturas indesejadas e os pacientes podem sentir-se desconfortáveis durante o tratamento. O córtex lingual deve, então, cortar-se completamente com uma serra e osteótomos finos interdentários. Quando a cirurgia é finalizada, o cirurgião certifica-se que os segmentos estão completamente separados. O desvio dos incisivos centrais, promovido pela rotação do instrumento de corte, não é indicador da completa separação óssea. Por isso, a mobilização dos segmentos deve ser controlada pela activação intra-operatória do distractor (Fig.17).(38)


Figura 17: Técnica cirúrgica para o alargamento mandibular.
Fonte: McCarthy et al., pp. 221-222.

O corte cirúrgico é habitualmente efectuado entre os incisivos centrais dos pacientes, no entanto foram já descritas osteotomias entre o lateral e o central e entre o canino e o lateral. Quando a dor é experienciada durante o corte do bordo inferior da mandíbula, pode ser administrada extra-oralmente uma solução anestésica na área mentoniana e submentoniana (Fig.18).(5)
Embora os procedimentos cirúrgicos sejam simples, a cirurgia deve ser realizada com cautela porque a remoção óssea excessiva e a lesão do ligamento periodontal podem causar defeitos periodontais e anquilose dentária. O risco de lesão das raízes incisivas durante a cirurgia é diminuído pela divergência radicular criada durante os procedimentos pré-cirúrgicos. Se existir um apinhamento severo pode ser necessária a divergência dos incisivos laterais antes da divergência dos incisivos centrais.(5)

8.2.2.2 Protocolo
Quadro IV: Protocolo de tratamento para a distracção osteogénica mandibular – Alargamento Mandibular.
Alargamento Mandibular
Idade Tipo de Cirurgia Rácio Latência Contenção Aparelho
>12anos Osteotomia sinfisária ou parasinfisária 0,75-1mm por dia 5-7 dias 6-8 semanas Dento e Ósseo-suportados
Fonte: Swennen et al., 2001, p. 94

8.2.2.3 Tipos de Distractores
A distracção é particularmente efectiva na resolução de apinhamentos dentários porque a osteotomia se realiza perto do espaço deficiente. A localização e a orientação da força de distracção são de fundamental importância porque podem influenciar a forma do espaço regenerado. Teoricamente, se a força for aplicada perto do centro de resistência mandibular, a distracção resulta numa translação pura dos segmentos e o espaço regenerado apresenta margens paralelas. Ao contrário, se a força for aplicada fora do centro de resistência, os segmentos podem rodar de forma desproporcional tornando o espaço dento-alveolar maior que o osso basal.(62)
Assim, uma das desvantagens da utilização de distractores dento-suportados está relacionada com a produção de uma forma óssea regenerada em V que pode resultar em instabilidade ou reincidência da deficiência transversal. Foi referenciado em estudos animais que o movimento dos segmentos ósseos e a inclinação dentária não são coincidentes; parece, pois, que os dentes se movimentam duas vezes mais que os segmentos ósseos quando são utilizados aparelhos de osteodistracção dento-suportados.(62) Além disso, Guerrero et al. mostraram que os distractores mandibulares dento-suportados podem desalojar-se ou partir-se intra-operatoriamente e referiram que os distractores ósseo-suportados podem ser usados como substitutos.(5)
No entanto, Bremen et al. referem que a osteodistracção por meio de aparelhos dento-suportados apresentam a vantagem de não ser necessária uma segunda intervenção cirúrgica para remoção do aparelho e de permitirem uma melhor aceitação por parte do paciente.(12) O risco de infecção e irritação tecidual é menor com a utilização de distractores dento-suportados e o custo diminui substancialmente para o paciente.(59) Alkan et al. sugerem distractores dento-suportados com expansor aplicado a nível lingual como primeira escolha para a MSDO por serem pouco invasivos e bastante confortáveis para o paciente e para o cirurgião. Se a região lingual for limitada para a aplicação deste tipo de aparelho, então, o distractor híbrido pode servir como alternativa. Citando Conley e Legan, aqueles autores referem que, depois de uma correcta osteotomia e aplicação de um aparelho suficientemente rígido, a força aplicada aos dentes é directamente transferida ao osso permitindo que as mudanças esqueléticas ocorram.(5)
Parece que o tempo operatório para a aplicação dos distractores dento-suportados é menor (11-20min) comparado com a aplicação dos distractores híbridos (15-30min) e ósseo-suportados (20-35min). Os distractores dento-suportados não são tão efectivos no alargamento mandibular pois a única falha de distracção ocorrida no estudo de Alkan ocorreu com a utilização deste tipo de aparelho.(5) Concordando, Gandini et al. advogaram que os distractores ósseo-suportados são mais eficientes que os dento-suportados.(24) Mesmo assim, os distractores híbridos e ósseo-suportados estão conotados com maiores desvantagens, nomeadamente infecções secundárias, irritação da mucosa, alto custo, difícil higiene, estética limitada, tempo cirúrgico longo e necessidade de uma segunda operação para remoção do aparelho(Fig.19).(5,12)






Figura 19: Amostra dos três tipos de distractores utilizados para o alargamento mandibular. Da esquerda para a direita: ósseo-suportado, dento-suportado e híbrido.
Fonte: Alkan et al., 2007, pp. 112-113.

8.3 DISTRACÇÃO ÓSSEA ALVEOLAR

As deformidades e os defeitos alveolares podem resultar de uma variedade de patologias, incluindo anormalidades do desenvolvimento, como as fendas palatinas e agenésia dentária; trauma maxilofacial, que muitas vezes envolve lesão dentária e estruturas maxilares adjacentes; e doença periodontal com perda óssea e dentária.(48)
Estas deformidades podem ser manuseadas por uma variedade de técnicas cirúrgicas, nomeadamente enxerto ósseo autólogo on e inlay, aumento aloplástico, enxerto de tecido conjuntivo, regeneração tecidual guiada, elevação do seio maxilar, transposição do nervo alveolar inferior e implantes zigomáticos ou transmandibulares. Contudo, cada uma destas modalidades apresenta determinadas limitações: o enxerto ósseo autólogo pode complicar-se pela reabsorção óssea, pela reabsorção radicular dos dentes adjacentes e pela deiscência dos tecidos moles que envolvem o enxerto; a reconstrução aloplástica usa material como a hidroxiapatite que pode ser comprometida pela dificuldade de colocação ou migração dos implantes; os enxertos de tecido conjuntivo são limitados em estabilidade e volume, pois não proporcionam um verdadeiro aumento ósseo; a regeneração tecidual guiada é restrita à regeneração óssea volumétrica e, muitas vezes, apresenta resultados imprevisíveis. Uma alternativa é a osteodistracção gradual do processo alveolar promovendo uma reconstrução superior daqueles tipos de defeitos.(48)
Block et al. estabeleceram, em 1996, a validade da distracção osteogénica para aumento do rebordo alveolar em cães. Depois de uma osteotomia segmentar e de um período de latência de 7 dias, o rebordo alveolar foi distraído verticalmente 0,5mm duas vezes ao dia durante 10 dias, seguidos de 10 semanas de consolidação. O aumento vertical médio foi de 8,85mm.(10)
No mesmo ano, Chin e Toth publicaram a primeira aplicação clínica da osteodistracção vertical alveolar mandibular. O paciente de 17 anos de idade apresentava os alvéolos residuais comprometidos em largura e altura por causa de um trauma prévio aos 3 anos de idade. O segmento alveolar foi osteotomizado e distraído verticalmente, depois de um período de 5 dias de latência, com activações de 1mm por dia durante 9 dias. Depois de 6 semanas de consolidação, foram colocados implantes ósseo-integrados nos alvéolos regenerados.(26)
As indicações clínicas que recomendam a distracção alveolar incluem o rebordo alveolar edêntulo severamente reabsorvido, as deficiências segmentares do rebordo alveolar que comprometem a colocação estética ou funcional dos implantes (índice coroa/implante desfavorável) e o rebordo alveolar estreito onde a distracção horizontal pode ser aplicada. A distracção alveolar também permite o movimento gradual vertical de dentes anquilosados quando o deslocamento ortodôntico é impossível ou não é bem sucedido, e possibilita inclinação vertical de implantes ósteo-integrados juntamente com osso alveolar circundante.(14,55)
A distracção alveolar oferece um número de vantagens maior que outros tratamentos de aumento tecidual. É um processo cirúrgico simples que não provoca morbilidade da área dadora. Existe uma menor possibilidade de exposição de tecidos e de reabsorção, tornando previsível a quantidade de tecido obtido depois do tratamento. O tempo de tratamento é reduzido e o período de consolidação óssea é pequeno. Se o resultado não for completamente satisfatório, esta técnica possibilita o uso de técnicas complementares de regeneração.(26)

8.3.1 Técnica Cirúrgica
Depois de sedação intravenosa, realiza-se anestesia local com vasoconstritor na zona vestibular e efectua-se uma incisão horizontal mucoperióstea de 2 a 3cm, dependendo da extensão do defeito ósseo. No local das osteotomias, o periósteo deve ser minimamente elevado e a mucosa lingual ou palatina não devem ser separadas do osso em qualquer, circunstância de forma a optimizar o processo de regeneração.(48)
Com uma broca esférica, acompanhada de uma irrigação abundante, demarcam-se os limites do segmento de transporte. As osteotomias verticais devem ser ligeiramente divergentes e devem ser realizadas perto dos dentes adjacentes, de forma a cobrir todo o defeito, todavia, o complexo periodontal não pode ser danificado. Seguidamente, realiza-se uma osteotomia horizontal com uma microsserra oscilatória. Saulacic et al. sugerem que a altura do segmento não deve ter menos de 4 a 5mm e deve estar a uma distância de 6 a 8mm do nervo alveolar inferior. Rachmiel et al. consideram que as osteotomias maxilares não devem penetrar o seio maxilar nem o pavimento nasal. Os rebordos ósseos em lâmina de faca têm de ser arredondados prevenindo deiscência tecidual. A separação completa do segmento de transporte realiza-se com a movimentação do osteótomo na zona vestibular apoiando manualmente a zona palatina ou lingual. Concomitantemente, é também importante que o distractor seja colocado de acordo com o vector de distracção planeado, evitando assim deficiência labial do segmento aumentado.(48)
8.3.2 Protocolo
Quadro V: Protocolo de tratamento para a distracção osteogénica alveolar maxilar e mandibular.
Reconstrução alveolar
Idade Tipo de cirurgia Rácio Latência Contenção Aparelho
>16 anos Osteotomia segmentar 0,5-1mm por dia 5-7 dias 2 meses Distractores intra e extra-ósseos
0,5mm por dia 5-7 dias 4-6 meses Implantes distractores*
* Implante distractor que também é utilizado para tratamento protético depois do período de consolidação.
Fonte: Swennen et al., 2001, p. 94

8.3.3 Tipos de Distractores
Desde a introdução clínica da distracção alveolar, o uso desta técnica e a variedade de aparelhos aumentou exponencialmente. De forma idêntica aos sistemas de classificação dos aparelhos intra-orais, os distractores alveolares também se classificam, relativamente ao local de fixação, em ósseo-suportados, dento-suportados e híbridos. Os distractores ósseo-suportados podem ser classificados de acordo com a sua relação óssea: extra-ósseos ou intra-ósseos.(26)
Efectivamente, os distractores alveolares extra-ósseos são colocados na parte lateral do osso alveolar e estão fixos aos segmentos ósseos originais e de transporte. Embora este tipo de aparelhos possa ser aplicado para a correcção de defeitos verticais e de dentes anquilosados, podem surgir infecções ou deiscência tecidual causada pela tensão mucoperióstea que cobre o distractor. Dentro deste tipo de aparelhos cita-se o TRACK System (Tissue Regeneration Alveolar Callus distraction Koln, Martin, Tuttlingen, Germany) e o MDO-C Alveolar Distractor (OrthoGnatics) (Fig.20).(26)
Nos aparelhos intra-ósseos, o activador da distracção é inserido dentro dos dois segmentos. Alguns distractores, como por exemplo o LEAD System (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor; Stryker-Leibinger, Freiburg, Germny) são removidos e o implante dento-alveolar é recolocado. Garcia et al. consideram que, este distractor permite um controlo efectivo da movimentação do segmento de transporte numa dimensão e sugerem que, nos casos de atrofia alveolar irregular, a colocação de dois aparelhos deste tipo em cada ponta do segmento, permite uma distracção não uniforme (Fig.21).(25)
No entanto, Hwang et al. afirmam que uma das desvantagens da utilização deste distractor está conotada com a perda de calo ósseo durante a remoção da placa de transporte, o que leva à necessidade de enxerto ósseo no lado vestibular do segmento distraído. Na região molar, estes autores introduziram, em 2004, um sistema de distracção de fixação intra-óssea com implantes, o sistema ABDUL (Alveolar Bone Distractor Using Lag screw principle). Este distractor previne a perda de calo ósseo durante a remoção do aparelho e diminui o risco de infecção porque o parafuso de activação não passa directamente no osso alveolar, mas sim num orifício do próprio distractor (Fig.22).(29)
Introduzido por Raghoebar et al., o GDD (Groningen Distractor Device; Martin, Tuttlingen, Germany), possibilita o aumento ósseo alveolar vertical na zona anterior de mandíbulas edêntulas com o rebordo severamente reabsorvido (altura mínima de 5mm). Este distractor intra-ósseo não volumoso, constituído por dois parafusos de activação e um parafuso guia, proporciona reabilitação protética com implantes de comprimento adequado e estabilidade primária (Fig.23).(49)
O DISSIS (Distraction Implant System; SIS, Klagenfurt, Austria) é um distractor intra-ósseo capaz de admitir uma coroa protética depois do período de consolidação. Tem a vantagem de não ser necessário um segundo acto cirúrgico para a sua remoção, no entanto, parece não ser tão efectivo no alongamento ósseo quando comparados com distractores extra-ósseos e intra-ósseos removíveis (Fig.24).(55)
Hoje em dia já existem distractores bidireccionais que permitem um melhor controlo do vector de distracção. O V2 Alveolar Reconstruction System (Madartis, AG, Basel, Switzerland) permite contrariar movimentações atípicas do distractor originadas pela falta de elasticidade da mucosa palatina e pela tracção dos músculos do pavimento bucal.(31)
9 CONCLUSÃO

A criação da distracção óssea abriu um novo capítulo no tratamento cirúrgico de deformidades craniofaciais. Veio contribuir para a redução de alguns riscos presentes nas técnicas cirúrgicas convencionais, apresentando como vantagens baixa morbidade pós-operatória, dispensabilidade de um segundo local operatório dador, redução do tempo operatório e do tempo de internamento, menor risco de necessidade de transfusão sanguínea e possibilidade de aplicação numa larga faixa etária.
A distracção óssea provoca, por meio da aplicação de uma tensão, mudanças adaptativas no tecido ósseo e, consequentemente, em todos os tecidos adjacentes como nervos, músculos, pele, mucosa, fáscia, ligamentos, cartilagem e periósteo. Assim, para o sucesso desta metodologia existe a necessidade de um planeamento cuidadoso, no qual são ponderados alguns parâmetros clínicos que incluem a idade do paciente, a técnica cirúrgica, o rácio de distracção, o período de latência, o período de consolidação e o tipo de dispositivo.
Os mecanismos através dos quais a regeneração tecidual ocorre, durante a distracção osteogénica, são parcialmente compreendidos. Esta técnica congrega um conjunto de procedimentos cujas aplicações ainda se encontram em expansão nas áreas da cirurgia oral e maxilofacial. Iniciou-se pelo alongamento mandibular e, hoje, é utilizada para reposição de osso alveolar. Um conhecimento mais profundo das suas aplicações, possivelmente, permitirá a disseminação da técnica e a obtenção de melhores resultados de tratamento.
Embora a distracção osteogénica tenha sido aplicada com sucesso nas anomalias craniofaciais, ainda não existe um aparelho de distracção ideal que cumpra todos os critérios: controlo tridimensional adequado dos segmentos ósseos, pequeno, automático, que não interfira com as actividades sociais do paciente. O distractor ideal deve providenciar distracção contínua, sem cooperação do paciente e sem necessidade de realização de um segundo acto cirúrgico para a sua remoção.
Conquanto pareça impossível nos dias de hoje conseguir um dispositivo com este conjunto de características ideais, a evolução já verificada permite-nos projectar uma expectativa que se alicerça na evolução tecnológica da actualidade